Risikofaktorer for udvikling af incisionsbrok i tværgående snit

FORSKNINGSPROJEKTFORMÅL Formålet med det præsenterede videnskabelige projekt er at fastslå de faktorer, med særlig reference til typen af ​​kirurgisk teknik, vævsophobning af avancerede glycation slutprodukter og kollagenindhold i transversalis fascia, der er forbundet med udvikling af incisionsbrok efter tværsnit i den epigastriske region hos patienter opereret for ondartede tumorer ARBEJDSPLAN Denne undersøgelse er planlagt som en prospektiv evaluering af faktorer forbundet med udviklingen af ​​incisional brok efter tværgående snit i den epigastriske region hos patienter, der gennemgår kirurgisk behandling af ondartede tumorer i fordøjelsessystemet. Hovedhypotesen for denne undersøgelse, som danner grundlag for beregning af prøvestørrelse, er tilstedeværelsen af ​​en sammenhæng mellem påføring af massekontinuerlig abdominal lukning og reduktion af risikoen for incisionsbrok fra 35 % ned til 20 % sammenlignet med lagdelt kontinuerlig sutur . Ved at bruge en tærskel for niveauet af type I-fejl på 0,05 og en tærskel for sandsynligheden for type II-fejl på niveauet 20 %, er det samlede antal patienter, der bør inkluderes i undersøgelsen, 284 (142 patienter i en af ​​de 2 arme). Men i betragtning af den omtrentlige værdi af 2-års patientoverlevelse på 20 % og en yderligere 10 % tabsrate til opfølgning, er undersøgelsen planlagt til at omfatte et kumulativt antal på 392 patienter (196 i hver af de to arme).

Det primære endepunkt for denne undersøgelse er udviklingen af ​​sprængt abdomen i den umiddelbare postoperative periode (indtil udskrivelse fra hospitalet) eller incisionsbrok over en 2-årig opfølgningsperiode (kombineret endepunkt). Opfølgningsprotokol anvendt til vurdering af incisionsbrok ved udskrivelse fra hospital og to kontrolbesøg 1 og 2 år postoperativt. Evaluering af tilstedeværelsen af ​​incisionsbrok vil i hvert enkelt tilfælde være baseret på både klinisk og ultralydsundersøgelse.

Den primære faktor, der vil blive vurderet for potentiel sammenhæng med udviklingen af ​​incisionsbrok, er den kirurgiske teknik, der anvendes til abdominal lukning. Teknikken, der omfatter kontinuerlig sutur og masselukning (et lag af suturer, der involverer peritoneum, transversalis fascia, posterior og anterior lag af rectus abdominis muskel fascia og potentielt fascia af de skrå mavemuskler) vil blive sammenlignet med teknikken 2 separate lag af kontinuerlige suturer involverer henholdsvis peritoneum, transversalis fascia og bageste lag af rectus abdominis muskel fascia (første lag) og forreste lag af rectus abdominis muskel fascia og potentielt med skrå mavemuskler fascia (andet lag). Patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to arme i forholdet 1:1 baseret på at tegne en forseglet konvolut med kode, der er specifik for typen af ​​intervention. Hverken patienterne inkluderet i undersøgelsen eller efterforskerne, der vurderer tilstedeværelsen af ​​incisionsbrok under opfølgningsbesøg, vil være opmærksomme på den type kirurgiske teknik, der anvendes til abdominal lukning (dobbeltblindet undersøgelse).

Kun de fagfolk, der er til stede på operationsstuen under kirurgisk indgreb, herunder operatør, assistenter, anæstesiolog og sygeplejersker, vil være opmærksomme på typen af ​​tildelt intervention. Udover typen af ​​kirurgisk teknik og uafhængig af tilfældig tildeling til en af ​​undersøgelsens to arme, vil alle inkluderede patienter blive genstand for vurdering af akkumulering af avanceret glycation slutprodukter i huden og kollagen generelt, type I kollagen og type III kollagen i transversalis fascia for at evaluere potentielle sammenhænge mellem disse faktorer og forekomsten af ​​det primære endepunkt. Analyser af påvirkningen af ​​den type kirurgiske teknik, der anvendes til abdominal lukning, akkumulering af avancerede glycation-slutprodukter og kollagenindhold i transversalis fascia på risikoen for dannelse af incisionsbrok, vil blive justeret for virkningerne af resterende kendte risikofaktorer, herunder: alder, køn, vægt, højde, primær sygdom som en indikation for proceduren, historie med tidligere brok, historie med tidligere abdominale operationer, præoperativ kemoterapi, cigaretrygning, overdreven alkoholindtagelse, tilstedeværelse af leversygdom, fedme, arteriel hypertension, kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertesvigt, anæmi, race, bredden af ​​subkutant fedtvæv, særlig type og længde af snittet, intraoperative transfusioner af pakkede røde blodlegemer og forekomst af infektion på operationsstedet i den postoperative periode.

Analyser vedrørende undersøgelsens primære endepunkt vil blive udført 2 år efter datoen for kirurgisk indgreb hos den sidste patient inkluderet i undersøgelseskohorten. Derudover er det planlagt, at en tidlig analyse kun med hensyn til forekomsten af ​​bristet abdomen skal udføres 30 dage efter datoen for kirurgisk indgreb hos den sidste patient, der er inkluderet i undersøgelseskohorten. Uafhængigt af det primære endepunkt vil der blive udført separate analyser for at evaluere de analyserede faktorers indvirkning og forekomsten af ​​incisionsbrok på patientens livskvalitet.

FORSKNINGSMETODIK Rekruttering af patienter til det planlagte forskningsprojekt vil blive udført på grundlag af strenge inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier vil omfatte: alder over 18 år, planlagt operativ behandling på grund af ondartet tumor i fordøjelsessystemet (inklusive lever, galdekanaler og bugspytkirtel) gennem tværgående snit i den epigastriske region og tilvejebringelse af informeret samtykke til deltagelse i undersøgelsen. Eksklusionskriterier vil omfatte: nødvendigheden af ​​at udføre en akut operation, en anamnese med tidligere operation udført med tværgående snit i den epigastriske region og et body mass index >35 kg/m2.

Efter inddragelse af patienten i undersøgelsen vil der blive udført baseline antropometriske målinger (højde, vægt og taljeomkreds), sammen med fysisk undersøgelse og indsamling af patientens sygehistorie. Alle medicinske dokumenter og yderligere laboratorie-, radiologiske og enhver anden type fund vil blive analyseret og relevante data indsamlet for at give information om de tidligere etablerede risikofaktorer for udvikling af incisionsbrok. Alle data vil blive samlet både som papirdokumentation og som optegnelser i en dedikeret elektronisk database. I næste trin vil akkumulering af avancerede glycation slutprodukter i huden på underarmen blive evalueret ved hjælp af en indirekte målemetode baseret på vurderingen af ​​hudens autofluorescens. Dette fænomen er et karakteristisk fund forårsaget af tilstedeværelsen af ​​adskillige avancerede glycation slutprodukter, og dets kvantitative vurdering i huden viste sig at afspejle omfanget af akkumulering af avanceret glycation og produkter generelt i andre væv, hvilket tidligere blev bekræftet ved at sammenligne hud autofluorescensfund med resultaterne af vævsbiopsier [29]. På grund af dens ikke-invasive karakter og pålidelige resultater, blev evaluering af avanceret glykeringsslutproduktakkumulering ved hjælp af metoden til kvantitativ vurdering af hudautofluorescens brugt i adskillige kliniske undersøgelser verden over. I det planlagte forskningsprojekt vil kvantitativ måling af hudens autofluorescens blive udført med et ikke-invasivt apparat, som tidligere var valideret i kliniske omgivelser (AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Groningen, Holland). I overensstemmelse hermed vil hudens autofluorescens exciteres af emission af ultraviolet (UV-A) lys med en bølgelængde på 375 nm (E=7.81E-01) Wm2 @ 0,2m). Lys, der udsendes som reaktion fra huden, vil blive målt ved hjælp af et system baseret på fotodioder. Beregning af vilkårlige enheder udføres af en dedikeret software til enheden. Tre separate 12-sekunders målinger vil blive udført i hver patient på den forreste side af underarmen ca. 10 cm under albuefolden for at mindske den potentielle risiko for målefejl. Den endelige hudautofluorescensværdi vil være gennemsnitsscoren for disse 3 separate målinger. Det er vigtigt, at denne parameter kun vil blive vurderet hos patienter med hudfototype I, II og III i henhold til Fitzpatrick-klassifikationen. Hudens autofluorescens vil også blive vurderet under de to postoperative opfølgningsbesøg efter 1 og 2 år.

I den præoperative periode vil alle patienter blive genstand for en baseline livskvalitetsvurdering. Derfor vil alle patienter blive bedt om at udfylde den polske version af livskvalitetsspørgeskema kerne 30 (QLQ-C30) formular udarbejdet af den europæiske organisation for forskning og behandling af kræft (EORTC). EORTC QLQ-C30 er et meget brugt værktøj til evaluering af livskvaliteten hos patienter med ondartede tumorer, som består af 30 spørgsmål (seneste tredje version) og allerede er blevet brugt i mere end 3 tusinde kliniske undersøgelser over hele kloden ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). Især er versionen af ​​EORTC QLQ-C30 spørgeskema oversat til polsk allerede blevet valideret i en klinisk sammenhæng. Spørgeskemaet giver information om i alt 15 sundhedsrelaterede livskvalitetsresultater, herunder: fysisk funktion, rollefunktion, kognitiv funktion, følelsesmæssig funktion, social funktion, træthed, kvalme og opkastning, smerter, dyspnø, søvnløshed, appetitløshed, forstoppelse, diarré, økonomisk påvirkning og global livskvalitet. Til formålet med denne undersøgelse, både særlige sundhedsrelaterede livskvalitetsresultatmål (med særlig henvisning til fysiske, følelsesmæssige og sociale funktioner, smerte, økonomisk påvirkning og globale livskvalitetsskalaer) og en sammenfattende score udledt af EORTC QLQ-C30 spørgeskema vil blive analyseret. Det er vigtigt, at sidstnævntes robusthed for nylig blev bevist ved replikering og validering af højere ordens modeller af Giesinger og kolleger.

I den postoperative periode vil vurdering af helbredsrelateret livskvalitet blive foretaget ved udskrivelse fra sygehuset og ved to kontrolbesøg 1 og 2 år efter det kirurgiske indgreb.

Patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to teknikker til abdominal lukning under operationen og efter at dens hoveddel er afsluttet, lige før begyndelsen af ​​lukning af bughulen. Randomisering vil blive udført i forholdet 1:1 og i blokke af 20 patienter. Denne procedure med tilfældig tildeling vil blive udført på operationsstuen af ​​sygeplejersken ved at trække en forseglet kuvert med en teknik-specifik interventionskode. Inden påbegyndelse af abdominallukningsproceduren udtages en prøve på 5 x 5 mm fra transversalis fascia til yderligere histopatologiske analyser af indholdet af kollagen generelt og specifikt, indhold af type I kollagen og type III kollagen. Vævsprøver fikseres i 4 % bufferopløsning af formalin. Efterfølgende vil de blive skyllet i vand og automatisk behandlet gennem 70%, 96% og absolutte ethanolopløsninger, alkohol- og xylenopløsninger og en række xylener. Bagefter vil prøverne blive indlejret i paraffin ved en temperatur på 60 grader Celsius for at danne vævsblokke. Sidstnævnte vil blive skåret i 3-4 mikrometer tykke sektioner ved hjælp af mikrotomanordning. Sektioner vil blive overført til objektglas. Først udføres hæmatoxylin- og eosinfarvning, og objektglassene vil blive evalueret for tilstrækkeligheden af ​​udtaget vævsprøve. Til vurdering af det samlede kollagenindhold vil der blive udført Picrosirius Red-farvning, og objektglassene vil blive observeret i et mikroskop koblet med et videokamera. Indledende evaluering af type I kollagen og type III kollagen vil blive vurderet ved observation af mikroskopiske objektglas under polariseret lys. Ifølge metoden foreslået af Casanova og kolleger vil det samlede kollagenindhold i den opnåede prøve blive analyseret ved at tælle forholdet mellem refringent (kollagen-positive) og ikke-refringent (collagen-negative) områder i 5 tilfældigt udvalgte synsfelter observeret ved 100 forstørrelse. For indledningsvis at fastslå indholdet af type I og type III kollagen, vil yderligere 5 tilfældigt udvalgte synsfelter blive vurderet ved 400 forstørrelse med evaluering af de refringente områder, der har tendens til at se grønne ud, hvilket er karakteristisk for type III kollagen, og dem, der har tendens til se orange ud, hvilket er karakteristisk for type I kollagen. I alle tilfælde vil de endelige resultater blive udledt af gennemsnittet af resultaterne fra 5 inspicerede synsfelter. Elektroniske billeder vil blive taget og analyseret i en computer billedbehandlingssoftware. Et forhold mellem type I og type III kollagen vil blive beregnet.

For at udføre konventionelle immunhistokemiske farvninger vil prøver blive afparaffineret ved hjælp af xylen, en række ethanolopløsninger med faldende koncentrationer og vand. Processen med antigenudvinding vil blive udført i en TRIS/EDTA buffer med en pH på 9. Endogen peroxidase vil blive blokeret med en 3% hydrogenperoxidopløsning. Proteinblokserumfrit og 2,5 % opløsning af æselserum vil blive påført for at blokere ikke-specifikke steder for antigenbinding. Påvisning af type I og type III kollagen vil blive udført ved at anvende specifikke anti-collagen I og anti-collagen III primære antistoffer, henholdsvis i en mængde på 200 µL pr. mikroskopisk objektglas. I næste trin vil sekundære antistoffer kombineret med peroxidase partikler blive brugt. (3-3')diaminobenzidin (1 ml buffer med 1 dråbe substrat) vil blive brugt som kromogen, hvilket forårsager brunfarvning af immun-positive strukturer. Basofile strukturer vil blive illustreret med hæmatoxylin kontrastfarvning. Prøverne vil derefter blive dehydreret med en række stigende koncentrationer (70 %, 96 % og 99,8 %) ethanolopløsninger, acetone og xylen. Efter disse procedurer lukkes prøverne på en automatiseret måde. Derudover vil dobbelt immunofluorescensmetode blive brugt ved hjælp af sekundære antistoffer kombineret med fluorochromer, Vectashield-medium og observation i konfokale og fluorescensmikroskoper.

Lukning af bughulen vil blive udført med en af ​​de to analyserede kirurgiske teknikker, baseret på resultaterne af tilfældig tildeling. Uafhængigt af typen af ​​kirurgisk teknik vil abdominal lukning blive udført med polydioxanonmateriale (syntetisk, monofilament og langsomt absorberbart) i løkkeform, størrelse 0 ifølge United States Pharmacopeia, og 36 mm nål. Dette materiale er karakteriseret ved en effektiv vævsretentionsperiode på 90 dage og fuldstændig absorptionsperiode i området mellem 182 og 238 dage. I begge teknikker vil intersuturrum og vævsbid være på 5 mm, hvilket definerer småbidmetoden. I tilfælde af tildeling til masselukningsteknik vil bughulen blive lukket af et enkelt lag af 2 kontinuerlige suturer, der begynder på de modsatte ender af såret mod medianlinjen og involverer peritoneum, transversalis fascia, posterior og anterior lag af rectus abdominis muskel fascia og, i tilfælde af snit ud over den laterale grænse af rectus abdominis muskel, også de skrå mavemuskler fascia. I tilfælde af tildeling til lagdelt lukketeknik lukkes bughulen med to separate lag kontinuerlige suturer. Det første lag vil omfatte peritoneum, transversalis fascia og posterior lag af rectus abdominis muskel fascia lukket med 2 kontinuerlige suturer, der begynder i begge ender af såret og bearbejdes medialt. I tilfælde af snit, der ikke overstiger den laterale grænse af rectus abdominis-muskelen, vil det andet lag af 2 kontinuerlige suturer kun involvere det forreste lag af rectus abdominis-muskelfascien begyndende på laterale ender og bearbejdet medialt. I tilfælde af snit, der overskrider den laterale grænse af rectus abdominis-muskelen, vil det andet lag af den kontinuerlige sutur starte ved den laterale grænse af rectus abdominis-muskelen, og proces lateralt til den laterale ende af såret, der involverer indre skrå mavemuskelfascier. Efterfølgende vil suturen blive ført ud på den forreste overflade af den ydre skrå mavemuskel, sat igennem af den skabte løkke i medial retning og bearbejdet medialt for at lukke den ydre skrå mavemuskel fascia og forreste lag af rectus abdominis muskel fascia. Uanset den anvendte kirurgiske teknik vil kontinuerlige suturer, der behandles medialt, blive afsluttet, forudsat at der er et minimum på 2 cm langt segment af overlappende suturer fra begge sider. Desuden vil man blive opmærksom på kun at lukke aponeuroserne og undgå tilstedeværelsen af ​​muskel- eller fedtvæv i suturerne. Huden lukkes enten med afbrudte ikke-absorberbare suturer eller med en hæftemaskine.

Flere parametre vil blive målt og evalueret intraoperativt. Først vil dybden af ​​subkutant fedtvæv blive målt i centimeter på tre steder: medianlinje og bilateralt, midt mellem medianlinjen og lateral ende af såret. Tiden vil blive målt fra begyndelsen af ​​abdominal lukning til slutningen af ​​aponeurose lukning. Sårlængde vil blive målt på en standard måde i centimeter. Længden af ​​sutur, der anvendes til abdominal lukning, vil blive vurderet ved at trække længden af ​​suturerne tilbage efter abdominal lukning fra den kumulative oprindelige længde af suturerne. Forholdet mellem suturlængde og sårlængde vil blive beregnet. Endelig vil kvaliteten af ​​abdominalvæggen med hensyn til potentiel risiko for sprængt abdomen og incisionsbrok subjektivt blive vurderet af operationskirurgen på en semikvantitativ måde ved hjælp af følgende skala: 1 - dårlig kvalitet, høj risiko; 2 - moderat kvalitet, gennemsnitlig risiko; 3 - god kvalitet, lav risiko. Inkludering af denne variabel i risikofaktoranalyser kan give en vis indsigt i pålideligheden af ​​den operationelle kirurgs subjektiv vurdering af burst abdomen og incisionsbrok.

I den umiddelbare postoperative periode (indtil patienten udskrives fra hospitalet) vil patienter blive observeret for udvikling af infektioner på operationsstedet, defineret og klassificeret i henhold til anbefalingerne fra CDC (Centers for Disease Control). Mere specifikt vil operationsstedets infektioner blive opdelt i overfladiske incisions-, dybe incisional- og organ/space-infektioner. Derudover vil hver operation blive klassificeret som ren, ren-kontamineret, kontamineret og snavset eller inficeret baseret på typen af ​​operation og intraoperative fund. Data om varigheden af ​​postoperativ indlæggelse (i dage) vil blive indsamlet. Alle komplikationer af grad III eller højere i henhold til Clavien-Dindo klassificering vil blive rapporteret i detaljer. Ved reoperation på grund af anden årsag end forekomst af sprængt abdomen i den umiddelbare postoperative periode, censureres observationer for forekomst af sprængt abdomen og incisionsbrok.

Alle patienter inkluderet i undersøgelsen vil blive inviteret til to opfølgningsbesøg 1 og 2 år (+/- 3 måneder) efter den operative procedure, primært for at evaluere tilstedeværelsen af ​​incisionsbrok. Under opfølgningsbesøgene vil der blive taget en detaljeret postoperativ patienthistorie, foretaget fysisk undersøgelse og ultralydsundersøgelse af det postoperative ar. Uanset disse vil billeder fra computertomografi og/eller magnetisk resonansbilleddannelse udført i løbet af onkologiske opfølgningsprotokoller (den eneste yderligere billeddiagnostiske undersøgelse, der er planlagt som en del af dette forskningsprojekt er den ultralydsundersøgelse), blive vurderet for tilstedeværelsen af ​​incision. brok. Data om potentielle diagnoser og behandling af incisionsbrok forud for opfølgningsbesøget i andre centre, hvis en sådan situation opstår, vil blive indsamlet og analyseret. Under hvert af opfølgningsbesøgene vil patienterne blive bedt om at udfylde EORTC QLQ-C30-spørgeskemaerne og vil gennemgå hudautofluorescensmåling som tidligere beskrevet.

Indhentede data vil blive analyseret statistisk. Kvantitative og kvalitative data vil blive præsenteret som medianer med henholdsvis interkvartilintervaller og tal med frekvenser. Chi-square test og Fishers eksakte test vil blive brugt til intergruppe sammenligninger af kvalitative variable. Mann-Whitney U-test vil blive anvendt til sammenligninger mellem grupper af kvantitative variabler. Baselineanalyse af sammenhængen mellem typen af ​​kirurgisk teknik anvendt til abdominal lukning og forekomsten af ​​primært endepunkt i denne undersøgelse vil blive udført ved sammenligning af sandsynlighedskurverne for tilstedeværelsen af ​​burst abdomen og incisional brok over tid op til to år med log-rank test. Analyser af sammenhængene mellem de resterende faktorer inkluderet i denne undersøgelse og forekomsten af ​​det primære endepunkt, samt multivariable analyser vil blive udført ved brug af Cox proportional hazards regressionsmodeller. Etablering af de optimale cut-offs for kvantitative variabler til forudsigelse af udviklingen af ​​incisionsbrok vil være baseret på analyse af modtagerens operationskarakteristika kurver og Youden indeks. Indledende analyse fokuseret på risikofaktorerne for sprængt abdomen vil blive udført med Fishers eksakte test (kirurgisk teknik) og logistiske regressionsmodeller (resterende faktorer og multivariabel analyse). Signifikansniveauet blev sat til 0,05 (tosidet p-værdi). Statistiske analyser er planlagt til at blive beregnet i STATISTICA (Dell Inc.) og SAS (SAS Institute) software.