Факторы риска развития послеоперационной грыжи при поперечных разрезах

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ПРОЕКТА Целью представленного научного проекта является установление факторов, с особым упором на тип хирургической техники, накопление в тканях конечных продуктов гликирования и содержание коллагена в поперечной фасции, связанных с развитием послеоперационной грыжи после поперечного разреза. в эпигастральной области у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований. ПЛАН РАБОТЫ Настоящее исследование планируется как проспективная оценка факторов, связанных с развитием послеоперационных грыж после поперечных разрезов в эпигастральной области у больных, перенесших хирургическое лечение злокачественных новообразований пищеварительной системы. Основная гипотеза данного исследования, которая легла в основу расчетов объема выборки, заключается в наличии связи между массовым непрерывным ушиванием брюшной полости и снижением риска послеоперационной грыжи с 35% до 20% по сравнению с послойным непрерывным швом. . Используя порог уровня ошибки I рода 0,05 и порог вероятности ошибки II рода на уровне 20%, общее количество пациентов, которые должны быть включены в исследование, составляет 284 (142 пациента в любой из групп). 2 руки). Однако, принимая во внимание приблизительное значение 2-летней выживаемости пациентов, равное 20%, и еще 10%-ную частоту потерь для последующего наблюдения, в исследование планируется включить кумулятивное число 392 пациентов (по 196 в любой из двух групп).

Первичной конечной точкой данного исследования является развитие разрыва живота в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) или послеоперационной грыжи в течение 2-летнего периода наблюдения (комбинированная конечная точка). Протокол наблюдения использовался для оценки послеоперационных грыж при выписке из стационара и двух контрольных визитах через 1 и 2 года после операции. Оценка наличия послеоперационной грыжи в каждом случае будет основываться как на клиническом, так и на ультразвуковом исследовании.

Основным фактором, который будет оцениваться на предмет возможной связи с развитием послеоперационных грыж, является хирургическая техника закрытия брюшной полости. Техника, включающая непрерывный шов и массовое закрытие (один слой швов с вовлечением брюшины, поперечной фасции, заднего и переднего слоев фасции прямой мышцы живота и, возможно, фасции косых мышц живота), будет сравниваться с техникой 2 отдельных слоев непрерывных швов. с вовлечением брюшины, поперечной фасции и заднего слоя фасции прямой мышцы живота (первый слой) и переднего слоя фасции прямой мышцы живота и, возможно, с фасцией косых мышц живота (второй слой) соответственно. Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп в соотношении 1:1 на основании вытягивания запечатанного конверта с кодом, характерным для типа вмешательства. Ни пациенты, включенные в исследование, ни исследователи, оценивающие наличие послеоперационной грыжи во время последующих посещений, не будут знать о типе хирургической техники, используемой для закрытия брюшной полости (двойное слепое исследование).

Только специалисты, присутствующие в операционной во время операции, включая оператора, ассистентов, анестезиолога и медсестер, будут осведомлены о типе назначенного вмешательства. Помимо типа хирургической техники и независимо от случайного распределения в одной из двух групп исследования, все включенные пациенты будут подвергаться оценке накопления конечных продуктов гликирования в коже и коллагена в целом, коллагена I типа и коллагена типа III коллагена в поперечной фасции, чтобы оценить потенциальную связь между этими факторами и возникновением первичной конечной точки. Анализы влияния типа хирургической техники, используемой для закрытия брюшной полости, накопления конечных продуктов гликирования и содержания коллагена в поперечной фасции на риск образования послеоперационной грыжи будут скорректированы с учетом оставшихся известных факторов риска, включая: возраст, пол, масса тела, рост, первичное заболевание, являющееся показанием к операции, грыжа в анамнезе, операции на органах брюшной полости в анамнезе, предоперационная химиотерапия, курение сигарет, чрезмерное употребление алкоголя, наличие заболеваний печени, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная заболевания легких, сердечная недостаточность, анемия, раса, толщина подкожно-жировой клетчатки, особенности вида и длины разреза, интраоперационные переливания эритроцитарной массы, возникновение инфекции области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде.

Анализы, касающиеся первичной конечной точки исследования, будут выполняться через 2 года после даты хирургического вмешательства у последнего пациента, включенного в группу исследования. Кроме того, ранний анализ только в отношении возникновения разрыва брюшной полости планируется провести через 30 дней после даты хирургического вмешательства у последнего пациента, включенного в группу исследования. Независимо от первичной конечной точки будут проведены отдельные анализы для оценки влияния анализируемых факторов и возникновения послеоперационных грыж на качество жизни пациентов.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Набор пациентов в запланированный исследовательский проект будет осуществляться на основе строгих критериев включения и исключения. Критериями включения будут: возраст старше 18 лет, плановое оперативное лечение по поводу злокачественной опухоли пищеварительной системы (включая печень, желчные протоки и поджелудочную железу) через поперечный разрез в эпигастральной области и предоставление информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения будут: необходимость срочной операции, наличие в анамнезе операции с поперечным разрезом в эпигастральной области, индекс массы тела >35 кг/м2.

После включения пациента в исследование будут выполнены базовые антропометрические измерения (рост, вес и окружность талии), а также медицинский осмотр и сбор истории болезни пациента. Будут проанализированы все медицинские документы и дополнительные лабораторные, рентгенологические и любые другие данные, а также будут собраны соответствующие данные, чтобы предоставить информацию о ранее установленных факторах риска развития послеоперационной грыжи. Все данные будут собираться как в виде бумажной документации, так и в виде записей в специальной электронной базе данных. На следующем этапе накопление конечных продуктов гликирования в коже предплечья будет оцениваться с использованием метода косвенного измерения, основанного на оценке аутофлуоресценции кожи. Это явление является характерным признаком, вызванным наличием нескольких конечных продуктов повышенного гликирования, и было обнаружено, что его количественная оценка в коже точно отражает величину накопления повышенного гликирования и продуктов в целом в других тканях, что ранее было подтверждено при сравнении кожи. находки аутофлуоресценции с результатами биопсии тканей [29]. Благодаря своему неинвазивному характеру и надежным результатам оценка накопления конечных продуктов гликирования с помощью метода количественной оценки аутофлуоресценции кожи использовалась в многочисленных клинических исследованиях по всему миру. В запланированном исследовательском проекте количественное измерение аутофлуоресценции кожи будет проводиться с помощью неинвазивного устройства, использование которого ранее было проверено в клинических условиях (подключение AGE-reader, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Гронинген, Нидерланды). Соответственно, аутофлуоресценция кожи будет возбуждаться излучением ультрафиолетового (УФ-А) света с длиной волны 375 нм (Е=7,81Е-01). Wm2 @ 0,2 м). Свет, излучаемый кожей в ответ, будет измеряться с помощью системы на основе фотодиодов. Расчет условных единиц выполняется специальным программным обеспечением прибора. У каждого пациента будет выполнено три отдельных 12-секундных измерения на передней стороне предплечья примерно на 10 см ниже локтевого сгиба, чтобы снизить потенциальный риск ошибки измерения. Окончательное значение аутофлуоресценции кожи будет средним значением этих трех отдельных измерений. Важно отметить, что этот параметр будет оцениваться только у пациентов с фототипами кожи I, II и III по классификации Фитцпатрика. Аутофлуоресценция кожи также будет оцениваться во время двух послеоперационных контрольных визитов через 1 и 2 года.

В предоперационном периоде всем пациентам будет проводиться базовая оценка качества жизни. Таким образом, всем пациентам будет предложено заполнить польскую версию основной формы 30 опросника качества жизни (QLQ-C30), подготовленную Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC). EORTC QLQ-C30 — широко используемый инструмент для оценки качества жизни пациентов со злокачественными опухолями, состоящий из 30 вопросов (самая актуальная третья версия) и уже использованный в более чем 3 тысячах клинических исследований по всему миру. http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). Примечательно, что версия вопросника EORTC QLQ-C30, переведенная на польский язык, уже прошла валидацию в клинических условиях. Опросник предоставляет информацию в общей сложности о 15 показателях качества жизни, связанных со здоровьем, включая: физическую функцию, ролевую функцию, когнитивную функцию, эмоциональную функцию, социальную функцию, утомляемость, тошноту и рвоту, боль, одышку, бессонницу, потерю аппетита, запор, диарея, финансовые последствия и глобальное качество жизни. Для целей данного исследования как конкретные показатели качества жизни, связанные со здоровьем (с особым упором на физические, эмоциональные и социальные функции, боль, финансовые последствия и глобальные шкалы качества жизни), так и итоговая оценка, полученная из EORTC. Анкета QLQ-C30 будет проанализирована. Важно отметить, что надежность последнего была недавно доказана путем воспроизведения и проверки моделей более высокого порядка Гизингером и его коллегами.

В послеоперационном периоде оценку качества жизни, связанного со здоровьем, будут проводить при выписке из стационара и при двух контрольных визитах через 1 и 2 года после оперативного вмешательства.

Пациентам будет случайным образом назначена одна из двух техник закрытия брюшной полости во время операции и после завершения ее основной части, непосредственно перед началом закрытия брюшной полости. Рандомизация будет проводиться в соотношении 1:1 и блоками по 20 пациентов. Эта процедура случайного распределения будет выполняться в операционной медсестрой путем вытягивания запечатанного конверта с кодом вмешательства для конкретной методики. Перед началом процедуры закрытия брюшной полости из поперечной фасции будет взят образец размером 5 х 5 мм для дальнейшего гистопатологического анализа содержания коллагена в целом и, в частности, содержания коллагена I типа и коллагена III типа. Образцы тканей фиксируют в 4% забуференном растворе формалина. Затем они будут промыты в воде и автоматически обработаны 70-процентным, 96-процентным и абсолютным растворами этанола, растворами спирта и ксилола, а также серией ксилолов. После этого образцы будут помещены в парафин при температуре 60 градусов по Цельсию, чтобы сформировать блоки тканей. Последние будут разрезаны на срезы толщиной 3-4 микрометра с помощью устройства микротома. Срезы будут перенесены на предметные стекла микроскопа. Сначала будет проведено окрашивание гематоксилином и эозином, а слайды будут оценены на предмет адекватности полученного образца ткани. Для оценки общего содержания коллагена будет проведено окрашивание пикросириусом красным, а слайды будут наблюдаться под микроскопом с видеокамерой. Первоначальная оценка коллагена типа I и коллагена типа III будет оцениваться путем наблюдения за предметными стеклами под микроскопом в поляризованном свете. В соответствии с методом, предложенным Казановой и сотрудниками, общее содержание коллагена в полученном образце будет анализироваться путем подсчета соотношения преломляющих (коллаген-положительных) и не преломляющих (коллаген-отрицательных) областей в 5 случайно выбранных полях зрения, наблюдаемых при 100°. увеличение. Для первоначального установления содержания коллагена типа I и типа III будут оцениваться дополнительные 5 случайно выбранных полей зрения при увеличении 400 с оценкой преломляющих областей, имеющих тенденцию к зеленому, что характерно для коллагена типа III, и тех, которые имеют тенденцию к выглядят оранжевыми, что характерно для коллагена I типа. Во всех случаях окончательные результаты будут получены из среднего значения результатов 5 обследованных полей зрения. Электронные изображения будут сняты и проанализированы с помощью программного обеспечения для обработки изображений. Будет рассчитано соотношение коллагена I типа к коллагену III типа.

Для проведения обычного иммуногистохимического окрашивания образцы будут депарафинизированы с использованием ксилола, серии растворов этанола с уменьшающимися концентрациями и воды. Процесс извлечения антигена будет проводиться в буфере ТРИС/ЭДТА с рН 9. Эндогенная пероксидаза будет блокирована 3% раствором перекиси водорода. Для блокирования неспецифических участков связывания антигена будут применяться белковая блокирующая сыворотка и 2,5% раствор ослиной сыворотки. Обнаружение коллагена типа I и типа III будет выполняться с использованием специфических первичных антител против коллагена I и против коллагена III, соответственно, в количестве 200 мкл на предметное стекло. На следующем этапе будут использоваться вторичные антитела в сочетании с частицами пероксидазы. (3-3')диаминобензидин (1 мл буфера с 1 каплей субстрата) будет использоваться в качестве хромогена, вызывая коричневое окрашивание иммунопозитивных структур. Базофильные структуры будут проиллюстрированы контрастным окрашиванием гематоксилином. Затем образцы обезвоживают серией растворов этанола возрастающей концентрации (70%, 96% и 99,8%), ацетона и ксилола. После этих процедур образцы будут автоматически закрыты. Кроме того, будет использоваться метод двойной иммунофлуоресценции с использованием вторичных антител в сочетании с флуорохромами, средой Vectashield и наблюдением в конфокальном и флуоресцентном микроскопах.

Закрытие брюшной полости будет выполнено одним из двух анализируемых оперативных приемов по результатам случайного распределения. Независимо от типа хирургической техники, закрытие брюшной полости будет выполняться полидиоксаноновым материалом (синтетический, монофиламентный и медленно рассасывающийся) в форме петли, размером 0 в соответствии с Фармакопеей США и иглой 36 мм. Этот материал характеризуется эффективным периодом удержания в тканях 90 дней и периодом полной абсорбции в диапазоне от 182 до 238 дней. В обеих методиках межшовные промежутки и прикусы тканей будут 5 мм, что определяет метод малых прикусов. При назначении метода массового закрытия брюшную полость ушивают однорядным 2-мя непрерывными швами, начинающимися с противоположных концов раны по срединной линии и захватывая брюшину, поперечную фасцию, задний и передний листки фасции прямой мышцы живота. а при разрезах за латеральным краем прямой мышцы живота также и фасцию косых мышц живота. При назначении метода послойного закрытия брюшную полость ушивают двумя отдельными слоями непрерывных швов. Первый слой будет включать брюшину, поперечную фасцию и задний листок фасции прямой мышцы живота, ушивают двумя непрерывными швами, начинающимися с обоих концов раны и обрабатываемыми медиально. При разрезах, не выходящих за латеральный край прямой мышцы живота, вторым рядом из 2 непрерывных швов захватывают только передний слой фасции прямой мышцы живота, начиная с латеральных концов и заканчивая медиально. При разрезах, выходящих за латеральный край прямой мышцы живота, второй ряд непрерывных швов начинают от латерального края прямой мышцы живота, отходят латерально к латеральному концу раны с вовлечением фасции внутренней косой мышцы живота. В дальнейшем шов выводят на переднюю поверхность наружной косой мышцы живота, проводят созданной петлей в медиальном направлении и обрабатывают медиально, закрывая фасцию наружной косой мышцы живота и передний листок фасции прямой мышцы живота. Независимо от применяемой хирургической техники, наложение непрерывных швов медиально будет прекращено при условии, что с обеих сторон имеется участок перекрывающихся швов длиной не менее 2 см. Кроме того, внимание будет уделяться закрытию только апоневрозов и избеганию наличия какой-либо мышечной или жировой ткани внутри швов. Кожу зашивают узловыми нерассасывающимися швами или сшивающим аппаратом.

Несколько параметров будут измеряться и оцениваться во время операции. Сначала измеряют глубину подкожно-жировой клетчатки в сантиметрах в трех местах: срединной линии и с двух сторон, посередине между срединной линией и латеральным концом раны. Время будет измеряться от начала закрытия брюшной полости до конца закрытия апоневроза. Длина раны будет измеряться стандартным способом в сантиметрах. Длина шва, используемого для закрытия брюшной полости, будет оцениваться путем вычитания длины швов, оставшихся после закрытия брюшной полости, из общей исходной длины швов. Будет рассчитано отношение длины нити к длине раны. Наконец, качество брюшной стенки в отношении потенциального риска разрыва брюшной полости и послеоперационной грыжи будет субъективно оцениваться оперирующим хирургом полуколичественно по следующей шкале: 1 - низкое качество, высокий риск; 2 - среднее качество, средний риск; 3 - хорошее качество, низкий риск. Включение этой переменной в анализ факторов риска может дать некоторое представление о надежности субъективной оценки разрыва брюшной полости и послеоперационной грыжи оперирующим хирургом.

В ближайшем послеоперационном периоде (до выписки пациента из стационара) пациентов будут наблюдать на предмет развития инфекций в области хирургического вмешательства, определяемых и классифицируемых в соответствии с рекомендациями CDC (Центров по контролю за заболеваниями). Более конкретно, инфекции области хирургического вмешательства будут разделены на поверхностные послеоперационные, глубокие послеоперационные инфекции и инфекции органов/пространств. Кроме того, каждая операционная процедура будет классифицироваться как чистая, чистая-контаминированная, контаминированная и грязная или инфицированная в зависимости от типа операции и интраоперационных данных. Будут собираться данные о продолжительности послеоперационной госпитализации (в днях). Подробно будут описаны все осложнения III степени и выше по классификации Clavien-Dindo. В случае повторной операции по причине, отличной от возникновения разрыва живота в ближайшем послеоперационном периоде, наблюдения за возникновением разрыва живота и послеоперационной грыжи будут цензурированы.

Все пациенты, включенные в исследование, будут приглашены для двух контрольных визитов через 1 и 2 года (+/- 3 месяца) после операции, прежде всего для оценки наличия послеоперационной грыжи. Во время последующих посещений будет собран подробный послеоперационный анамнез пациента, будет проведен медицинский осмотр и проведено ультразвуковое исследование послеоперационного рубца. Независимо от этого, изображения компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, выполненные в ходе протоколов наблюдения за онкологическими заболеваниями (единственное дополнительное исследование изображений, запланированное в рамках этого исследовательского проекта, — это ультразвуковое исследование), будут оцениваться на наличие послеоперационных ран. грыжа. Данные о возможных диагнозах и лечении послеоперационных грыж до повторного визита в другие центры, если такая ситуация возникнет, будут собраны и проанализированы. Во время каждого из последующих посещений пациентам будет предложено заполнить анкеты EORTC QLQ-C30 и пройти измерение аутофлуоресценции кожи, как описано ранее.

Полученные данные будут подвергнуты статистическому анализу. Количественные и качественные данные будут представлены в виде медиан с межквартильными размахами и числами с частотами соответственно. Критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера будут использоваться для межгрупповых сравнений качественных переменных. U-критерий Манна-Уитни будет применяться для межгрупповых сравнений количественных переменных. Базовый анализ связи между типом хирургической техники, используемой для закрытия брюшной полости, и возникновением первичной конечной точки этого исследования будет выполняться путем сравнения кривых вероятности наличия разрыва брюшной полости и послеоперационной грыжи в течение периода времени до двух лет. с тестом логарифмического ранга. Анализ ассоциаций между остальными факторами, включенными в это исследование, и возникновением первичной конечной точки, а также многопараметрический анализ будут выполняться с использованием моделей регрессии пропорциональных рисков Кокса. Установление оптимальных пороговых значений количественных показателей для прогнозирования развития послеоперационных грыж будет основываться на анализе кривых рабочих характеристик приемника и индекса Юдена. Первоначальный анализ, сосредоточенный на факторах риска разрыва живота, будет выполнен с помощью точного критерия Фишера (хирургическая техника) и моделей логистической регрессии (остальные факторы и многофакторный анализ). Уровень значимости был установлен на 0,05 (двустороннее значение р). Статистический анализ планируется проводить в программном обеспечении STATISTICA (Dell Inc.) и SAS (SAS Institute).