Factores de riesgo para el desarrollo de hernia incisional en incisiones transversales

OBJETIVOS DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN El objetivo del proyecto científico presentado es establecer los factores, con especial referencia al tipo de técnica quirúrgica, de acumulación tisular de productos finales de glicación avanzada y contenido de colágeno en la fascia transversalis, asociados al desarrollo de hernia incisional tras incisión transversal. en la región epigástrica en pacientes operados de tumores malignos PLAN DE TRABAJO Este estudio se plantea como una evaluación prospectiva de los factores asociados al desarrollo de hernias incisionales tras incisiones transversales en la región epigástrica en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de tumores malignos del aparato digestivo. La principal hipótesis de este estudio, que constituye la base para los cálculos del tamaño de la muestra, es la presencia de una asociación entre la aplicación de cierre abdominal masivo continuo y la reducción del riesgo de hernia incisional del 35 % al 20 % en comparación con la sutura continua en capas. . Utilizando un umbral para el nivel de error tipo I de 0,05 y un umbral para la probabilidad de error tipo II del 20%, el número total de pacientes que deberían incluirse en el estudio es de 284 (142 pacientes en cualquiera de los dos). 2 brazos). Sin embargo, considerando el valor aproximado de supervivencia del paciente a 2 años del 20 % y una tasa adicional de pérdidas durante el seguimiento del 10 %, se prevé que el estudio incluya un número acumulativo de 392 pacientes (196 en cualquiera de los dos brazos).

El criterio principal de valoración de este estudio es el desarrollo de abdomen reventado en el período posoperatorio inmediato (hasta el alta hospitalaria) o hernia incisional durante un período de seguimiento de 2 años (criterio de valoración combinado). El protocolo de seguimiento utilizado para la evaluación de las hernias incisionales al alta hospitalaria y dos visitas de control a 1 y 2 años después de la operación. La evaluación de la presencia de hernia incisional se basará, en cada caso, en el examen clínico y ultrasonográfico.

El factor principal que se evaluará para la posible asociación con el desarrollo de hernias incisionales es la técnica quirúrgica aplicada para el cierre abdominal. La técnica que comprende sutura continua y cierre masivo (una capa de suturas que involucra el peritoneo, la fascia transversalis, la capa posterior y anterior de la fascia del músculo recto abdominal y, potencialmente, la fascia de los músculos abdominales oblicuos) se comparará con la técnica de 2 capas separadas de suturas continuas que involucra el peritoneo, la fascia transversalis y la capa posterior de la fascia del músculo recto abdominal (primera capa), y la capa anterior de la fascia del músculo recto abdominal y, potencialmente, con la fascia de los músculos abdominales oblicuos (segunda capa), respectivamente. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos en una proporción de 1:1 basándose en el sorteo de un sobre cerrado con un código específico para el tipo de intervención. Ni los pacientes incluidos en el estudio ni los investigadores que evalúen la presencia de hernia incisional durante las visitas de seguimiento conocerán el tipo de técnica quirúrgica utilizada para el cierre abdominal (estudio doble ciego).

Únicamente los profesionales presentes en el quirófano durante el procedimiento quirúrgico, incluyendo operador, auxiliares, anestesiólogo y enfermeros, conocerán el tipo de intervención asignada. Además del tipo de técnica quirúrgica e independientemente de la asignación aleatoria a uno de los dos brazos del estudio, todos los pacientes incluidos estarán sujetos a la evaluación de la acumulación de productos finales de glicación avanzada dentro de la piel y colágeno en general, colágeno tipo I y tipo colágeno III dentro de la fascia transversalis para evaluar las posibles asociaciones entre estos factores y la aparición del punto final primario. Los análisis sobre la influencia del tipo de técnica quirúrgica utilizada para el cierre abdominal, la acumulación de productos finales de glicación avanzada y el contenido de colágeno dentro de la fascia transversalis en el riesgo de formación de hernia incisional se ajustarán a los efectos de los factores de riesgo conocidos restantes, que incluyen: edad, sexo, peso, talla, enfermedad primaria siendo indicación para el procedimiento, antecedente de hernia previa, antecedente de operaciones abdominales previas, quimioterapia preoperatoria, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, presencia de enfermedad hepática, obesidad, hipertensión arterial, obstructiva crónica enfermedad pulmonar, insuficiencia cardíaca, anemia, raza, ancho del tejido adiposo subcutáneo, tipo particular y longitud de la incisión, transfusiones intraoperatorias de concentrados de glóbulos rojos y ocurrencia de infección del sitio quirúrgico en el período posoperatorio.

Los análisis relacionados con el punto final primario del estudio se realizarán 2 años después de la fecha del procedimiento quirúrgico en el último paciente incluido en la cohorte del estudio. Además, se planea realizar un análisis temprano solo con respecto a la ocurrencia de abdomen reventado 30 días después de la fecha del procedimiento quirúrgico en el último paciente incluido en la cohorte de estudio. Independientemente del punto final primario, se realizarán análisis separados para evaluar el impacto de los factores analizados y la aparición de hernias incisionales en la calidad de vida de los pacientes.

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN El reclutamiento de pacientes en el proyecto de investigación planificado se realizará sobre la base de estrictos criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión comprenderán: edad mayor de 18 años, tratamiento quirúrgico programado debido a tumor maligno del sistema alimentario (incluyendo hígado, vías biliares y páncreas) a través de incisión transversal en la región epigástrica y consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión comprenderán: necesidad de realizar una operación urgente, antecedentes de cirugía previa realizada con incisión transversal en la región epigástrica e índice de masa corporal > 35 kg/m2.

Tras la inclusión del paciente en el estudio, se realizarán medidas antropométricas basales (altura, peso y perímetro de cintura), exploración física y recogida de la historia clínica del paciente. Se analizarán todos los documentos médicos y hallazgos complementarios de laboratorio, radiológicos y de cualquier otro tipo y se recopilarán los datos pertinentes para proporcionar información sobre los factores de riesgo previamente establecidos para el desarrollo de hernia incisional. Todos los datos se recopilarán como documentación en papel y como registros en una base de datos electrónica dedicada. En el siguiente paso, se evaluará la acumulación de productos finales de glicación avanzada en la piel del antebrazo utilizando un método de medición indirecta basado en la evaluación de la autofluorescencia de la piel. Este fenómeno es un hallazgo característico causado por la presencia de varios productos finales de glicación avanzada y se encontró que su evaluación cuantitativa dentro de la piel refleja con precisión la magnitud de la acumulación de glicación avanzada y productos en general en otros tejidos, lo que se confirmó previamente comparando piel hallazgos de autofluorescencia con los resultados de biopsias de tejido [29]. Debido a su carácter no invasivo y sus resultados confiables, la evaluación de la acumulación de productos finales de glicación avanzada mediante el método de evaluación cuantitativa de la autofluorescencia de la piel se utilizó en numerosos estudios clínicos en todo el mundo. En el proyecto de investigación previsto, la medición cuantitativa de la autofluorescencia de la piel se realizará con un dispositivo no invasivo, cuyo uso fue validado previamente en un entorno clínico (AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Groningen, Países Bajos). En consecuencia, la autofluorescencia de la piel será excitada por la emisión de luz ultravioleta (UV-A) con una longitud de onda de 375 nm (E=7.81E-01 Wm2 @ 0,2 m). La luz emitida en respuesta por la piel se medirá mediante un sistema basado en fotodiodos. El cálculo de unidades arbitrarias se realiza mediante un software dedicado del dispositivo. Se realizarán tres mediciones separadas de 12 segundos en cada paciente en el lado anterior del antebrazo aproximadamente 10 cm por debajo del pliegue del codo para disminuir el riesgo potencial de error de medición. El valor final de autofluorescencia de la piel será la puntuación media de estas 3 mediciones separadas. Es importante destacar que este parámetro solo se evaluará en pacientes con fototipos de piel I, II y III según la clasificación de Fitzpatrick. También se evaluará la autofluorescencia de la piel durante las dos visitas de seguimiento postoperatorio a 1 y 2 años.

En el preoperatorio, a todos los pacientes se les realizará una evaluación basal de calidad de vida. Por lo tanto, se les pedirá a todos los pacientes que completen la versión en polaco del cuestionario de calidad de vida básico 30 (QLQ-C30) preparado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC). El EORTC QLQ-C30 es una herramienta ampliamente utilizada para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con tumores malignos, que consta de 30 preguntas (la tercera versión más actual) y ya se ha utilizado en más de 3 mil estudios clínicos en todo el mundo ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). En particular, la versión del cuestionario EORTC QLQ-C30 traducida al polaco ya se ha validado en un entorno clínico. El cuestionario proporciona información sobre un total de 15 resultados de calidad de vida relacionados con la salud, que incluyen: función física, función de rol, función cognitiva, función emocional, función social, fatiga, náuseas y vómitos, dolor, disnea, insomnio, pérdida de apetito, estreñimiento, diarrea, impacto financiero y calidad de vida global. A los fines de este estudio, tanto las medidas de resultado de la calidad de vida relacionada con la salud en particular (con particular referencia a las funciones físicas, emocionales y sociales, el dolor, el impacto financiero y las escalas de calidad de vida global) como una puntuación resumida derivada de la EORTC Se analizará el cuestionario QLQ-C30. Es importante destacar que la solidez de este último se demostró recientemente mediante la replicación y validación de modelos de orden superior por parte de Giesinger y colaboradores.

En el postoperatorio, la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud se realizará en el momento del alta hospitalaria y en dos visitas de seguimiento al año ya los 2 años de la intervención quirúrgica.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a una de las dos técnicas de cierre abdominal durante el procedimiento quirúrgico y después de que se haya completado su parte principal, justo antes del comienzo del cierre de la cavidad abdominal. La aleatorización se realizará en proporción 1:1 y en bloques de 20 pacientes. Este procedimiento de asignación aleatoria será realizado en quirófano por la enfermera mediante sorteo de un sobre cerrado con un código de intervención específico de la técnica. Antes del comienzo del procedimiento de cierre abdominal, se obtendrá una muestra de 5 x 5 mm de la fascia transversalis para análisis histopatológicos adicionales del contenido de colágeno en general y específicamente, contenido de colágeno tipo I y colágeno tipo III. Las muestras de tejido se fijarán en una solución tamponada de formalina al 4 %. Posteriormente, serán enjuagados en agua y procesados ​​automáticamente a través de soluciones de etanol al 70%, 96% y absoluto, soluciones de alcohol y xileno, y una serie de xilenos. Posteriormente, las muestras se incluirán en parafina a una temperatura de 60 grados centígrados para formar bloques de tejido. Este último se cortará en secciones de 3-4 micrómetros de espesor utilizando un dispositivo microtomo. Las secciones se transferirán a portaobjetos de microscopio. En primer lugar, se realizará la tinción con hematoxilina y eosina y se evaluarán los portaobjetos para determinar si la muestra de tejido obtenida es adecuada. Para la evaluación del contenido general de colágeno, se realizará la tinción con Picrosirius Red y se observarán los portaobjetos en un microscopio acoplado con una cámara de video. La evaluación inicial del colágeno tipo I y el colágeno tipo III se evaluará mediante la observación de portaobjetos microscópicos bajo luz polarizada. De acuerdo con el método propuesto por Casanova y colaboradores, el contenido general de colágeno en la muestra obtenida se analizará contando la proporción de áreas refringentes (colágeno positivas) y no refringentes (colágeno negativas) en 5 campos visuales seleccionados al azar observados a 100 aumento. Para establecer inicialmente el contenido de colágeno tipo I y tipo III, se evaluarán 5 campos visuales adicionales seleccionados al azar a 400 aumentos con evaluación de las áreas refringentes que tienden a verse verdes, que es característica del colágeno tipo III, y las que tienden a aspecto anaranjado, que es característico del colágeno tipo I. En todos los casos, los resultados finales se derivarán del promedio de los resultados de 5 campos visuales inspeccionados. Se tomarán imágenes electrónicas y se analizarán en un software de procesamiento de imágenes por computadora. Se calculará una proporción de colágeno tipo I a tipo III.

Para realizar las tinciones inmunohistoquímicas convencionales, las muestras se desparafinarán con xileno, una serie de soluciones de etanol con concentraciones decrecientes y agua. El proceso de recuperación del antígeno se realizará en un tampón TRIS/EDTA con un pH de 9. La peroxidasa endógena se bloqueará con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Se aplicará Protein Block Serum-Free y una solución al 2,5 % de suero de burro para bloquear sitios no específicos de unión al antígeno. La detección de colágeno tipo I y tipo III se realizará mediante el uso de anticuerpos primarios específicos anti-colágeno I y anti-colágeno III, respectivamente, en una cantidad de 200 µL por portaobjetos. En el siguiente paso, se utilizarán anticuerpos secundarios combinados con partículas de peroxidasa. Se usará (3-3')diaminobencidina (1 ml de tampón con 1 gota de sustrato) como cromógeno, lo que provocará una tinción marrón de las estructuras inmunopositivas. Las estructuras basófilas se ilustrarán con tinción de contraste con hematoxilina. A continuación, las muestras se deshidratarán con una serie de soluciones de etanol, acetona y xileno de concentración creciente (70 %, 96 % y 99,8 %). Siguiendo estos procedimientos, las muestras se cerrarán de forma automática. Además, se utilizará el método de inmunofluorescencia doble utilizando anticuerpos secundarios combinados con fluorocromos, medio Vectashield y observación en microscopios confocal y de fluorescencia.

El cierre de la cavidad abdominal se realizará con una de las dos técnicas quirúrgicas analizadas, en base a los resultados de la asignación aleatoria. Independientemente del tipo de técnica quirúrgica, el cierre abdominal se realizará con material de polidioxanona (sintético, monofilamento y de absorción lenta) en forma de asa, tamaño 0 según United States Pharmacopeia y aguja de 36 mm. Este material se caracteriza por un período efectivo de retención de tejido de 90 días y un período de absorción completa en el rango de 182 a 238 días. En ambas técnicas, los espacios de intersutura y mordidas de tejido serán de 5 mm, lo que define el método de mordidas pequeñas. En caso de asignación a la técnica de cierre en masa, la cavidad abdominal se cerrará con una sola capa de 2 suturas continuas que comiencen en los extremos opuestos de la herida hacia la línea media y que involucren el peritoneo, la fascia transversalis, la capa posterior y anterior de la fascia del músculo recto abdominal. y, en caso de incisiones más allá del borde lateral del músculo recto del abdomen, también la fascia de los músculos abdominales oblicuos. En caso de asignación a la técnica de cierre en capas, la cavidad abdominal se cerrará con dos capas separadas de suturas continuas. La primera capa incluirá el peritoneo, la fascia transversalis y la capa posterior de la fascia del músculo recto abdominal cerrada con 2 suturas continuas que comienzan en ambos extremos de la herida y se procesan medialmente. En caso de incisiones que no excedan el borde lateral del músculo recto abdominal, la segunda capa de 2 suturas continuas involucrará solo la capa anterior de la fascia del músculo recto abdominal comenzando en los extremos laterales y procesándose medialmente. En caso de incisiones que excedan el borde lateral del músculo recto del abdomen, la segunda capa de la sutura continua comenzará en el borde lateral del músculo recto del abdomen, prosiguiendo lateralmente hasta el extremo lateral de la herida que involucre la fascia del músculo abdominal oblicuo interno. Posteriormente, la sutura se llevará a cabo en la superficie anterior del músculo abdominal oblicuo externo, se colocará a través del lazo creado en la dirección medial y se procesará medialmente para cerrar la fascia del músculo abdominal oblicuo externo y la capa anterior de la fascia del músculo recto abdominal. Independientemente de la técnica quirúrgica aplicada, el procesamiento de suturas continuas medialmente se terminará siempre que haya un segmento de suturas superpuestas de un mínimo de 2 cm de largo desde ambos lados. Además, se prestará atención a cerrar únicamente las aponeurosis y evitar la presencia de cualquier músculo o tejido adiposo dentro de las suturas. La piel se cerrará con suturas discontinuas no absorbibles o con una grapadora.

Varios parámetros serán medidos y evaluados intraoperatoriamente. Primero, se medirá la profundidad del tejido adiposo subcutáneo en centímetros en tres sitios: línea mediana y bilateralmente, en el medio entre la línea mediana y el extremo lateral de la herida. Se medirá el tiempo desde el inicio del cierre abdominal hasta el final del cierre de la aponeurosis. La longitud de la herida se medirá de forma estándar en centímetros. La longitud de la sutura utilizada para el cierre abdominal se evaluará restando la longitud de las suturas restantes después del cierre abdominal de la longitud original acumulada de las suturas. Se calculará la relación entre la longitud de la sutura y la longitud de la herida. Finalmente, la calidad de la pared abdominal con respecto al riesgo potencial de estallido de abdomen y hernia incisional será evaluada subjetivamente por el cirujano operador de forma semicuantitativa utilizando la siguiente escala: 1 - mala calidad, alto riesgo; 2 - calidad moderada, riesgo medio; 3 - buena calidad, bajo riesgo. La inclusión de esta variable en los análisis de factores de riesgo puede proporcionar una idea de la fiabilidad de la evaluación subjetiva del abdomen reventado y la hernia incisional por parte del cirujano.

En el período postoperatorio inmediato (hasta el alta del paciente del hospital) los pacientes serán observados para el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico, definidas y clasificadas de acuerdo con las recomendaciones de los CDC (Centros para el Control de Enfermedades). Más específicamente, las infecciones del sitio quirúrgico se dividirán en infecciones incisionales superficiales, incisionales profundas e infecciones de órganos/espacios. Además, cada procedimiento quirúrgico se clasificará como limpio, limpio-contaminado, contaminado y sucio o infectado según el tipo de operación y los hallazgos intraoperatorios. Se recogerán datos sobre la duración de la hospitalización postoperatoria (en días). Todas las complicaciones de grado III o superior según la clasificación de Clavien-Dindo se informarán detalladamente. En caso de reoperación por una razón distinta a la ocurrencia de ruptura de abdomen en el postoperatorio inmediato, se censurarán las observaciones de ocurrencia de ruptura de abdomen y hernia incisional.

Todos los pacientes incluidos en el estudio serán invitados a dos visitas de seguimiento a 1 y 2 años (+/- 3 meses) después del procedimiento quirúrgico, principalmente para evaluar la presencia de hernia incisional. Durante las visitas de seguimiento, se tomará un historial postoperatorio detallado del paciente, se realizará un examen físico y un examen ultrasonográfico de la cicatriz postoperatoria. Independientemente de esto, las imágenes de tomografía computarizada y/o resonancia magnética realizadas en el curso de los protocolos de seguimiento oncológico (el único examen de imagen adicional planificado como parte de este proyecto de investigación es el examen ultrasonográfico) serán evaluados para la presencia de lesiones incisionales. hernia. Se recogerán y analizarán datos sobre posibles diagnósticos y tratamientos de hernias incisionales previos a la visita de seguimiento en otros centros, si se diera tal situación. Durante cada una de las visitas de seguimiento, se les pedirá a los pacientes que completen los cuestionarios EORTC QLQ-C30 y se les realizará una medición de autofluorescencia de la piel, como se describió anteriormente.

Los datos obtenidos serán analizados estadísticamente. Los datos cuantitativos y cualitativos se presentarán como medianas con rangos intercuartílicos y números con frecuencias, respectivamente. La prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher se utilizarán para las comparaciones entre grupos de variables cualitativas. Se aplicará la prueba U de Mann-Whitney para las comparaciones intergrupales de variables cuantitativas. El análisis de referencia de la asociación entre el tipo de técnica quirúrgica utilizada para el cierre abdominal y la aparición del punto final primario de este estudio se realizará mediante la comparación de las curvas de probabilidad para la presencia de abdomen reventado y hernia incisional a lo largo del tiempo hasta dos años. con la prueba de rango logarítmico. Los análisis de las asociaciones entre los factores restantes incluidos en este estudio y la aparición del criterio de valoración principal, así como los análisis multivariables, se realizarán utilizando modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. El establecimiento de los puntos de corte óptimos para las variables cuantitativas para la predicción del desarrollo de hernias incisionales se basará en el análisis de las curvas de características operativas del receptor y el índice de Youden. El análisis inicial centrado en los factores de riesgo de estallido abdominal se realizará con la prueba exacta de Fisher (técnica quirúrgica) y modelos de regresión logística (resto de factores y análisis multivariable). El nivel de significación se fijó en 0,05 (valor de p bilateral). Se planea calcular los análisis estadísticos en el software STATISTICA (Dell Inc.) y SAS (SAS Institute).