Fatores de risco para desenvolvimento de hérnia incisional em incisões transversais

OBJETIVOS DO PROJETO DE PESQUISA O objetivo do projeto científico apresentado é estabelecer os fatores, com especial referência ao tipo de técnica cirúrgica, acúmulo tecidual de produtos finais de glicação avançada e conteúdo de colágeno na fáscia transversalis, associados ao desenvolvimento de hérnia incisional após incisão transversal na região epigástrica em pacientes operados por tumores malignos PLANO DE TRABALHO Este estudo é planejado como uma avaliação prospectiva dos fatores associados ao desenvolvimento de hérnias incisionais após incisões transversais na região epigástrica em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de tumores malignos do aparelho digestivo. A principal hipótese deste estudo, que forma a base para os cálculos do tamanho da amostra, é a presença de uma associação entre a aplicação de fechamento abdominal contínuo em massa e a redução do risco de hérnia incisional de 35% para 20% em comparação com a sutura contínua em camadas . Usando um limite para o nível de erro tipo I de 0,05 e um limite para a probabilidade de erro tipo II no nível de 20%, o número total de pacientes que devem ser incluídos no estudo é de 284 (142 pacientes em qualquer um dos 2 braços). No entanto, considerando o valor aproximado de 20% de sobrevida do paciente em 2 anos e uma taxa adicional de 10% de perdas no seguimento, o estudo está planejado para incluir um número cumulativo de 392 pacientes (196 em qualquer um dos dois braços).

O desfecho primário deste estudo é o desenvolvimento de abdome estourado no período pós-operatório imediato (até a alta hospitalar) ou hérnia incisional ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos (ponto final combinado). O protocolo de acompanhamento utilizado para a avaliação de hérnias incisionais na alta hospitalar e duas visitas de controle em 1 e 2 anos de pós-operatório. A avaliação da presença de hérnia incisional será, em cada caso, baseada no exame clínico e ultrassonográfico.

O principal fator que será avaliado para possível associação com o desenvolvimento de hérnias incisionais é a técnica cirúrgica aplicada para o fechamento abdominal. A técnica compreendendo sutura contínua e fechamento da massa (uma camada de sutura envolvendo o peritônio, fáscia transversalis, camada posterior e anterior da fáscia do músculo reto abdominal e, potencialmente, fáscia dos músculos abdominais oblíquos) será comparada com a técnica de 2 camadas separadas de sutura contínua envolvendo peritônio, fáscia transversal e camada posterior da fáscia do músculo reto abdominal (primeira camada) e camada anterior da fáscia do músculo reto abdominal e, potencialmente, com fáscia dos músculos abdominais oblíquos (segunda camada), respectivamente. Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois braços na proporção de 1:1 a partir do sorteio de um envelope lacrado com código específico para o tipo de intervenção. Nem os pacientes incluídos no estudo nem os investigadores que avaliam a presença de hérnia incisional durante as visitas de acompanhamento estarão cientes do tipo de técnica cirúrgica utilizada para o fechamento abdominal (estudo duplo-cego).

Somente os profissionais presentes na sala cirúrgica durante o procedimento cirúrgico, incluindo operador, auxiliares, anestesiologista e enfermeiras, terão conhecimento do tipo de intervenção atribuída. Além do tipo de técnica cirúrgica e independente da atribuição aleatória a um dos dois braços do estudo, todos os pacientes incluídos serão submetidos à avaliação do acúmulo de produtos finais de glicação avançada na pele e colágeno em geral, colágeno tipo I e tipo III dentro da fáscia transversalis para avaliar possíveis associações entre esses fatores e a ocorrência do desfecho primário. Análises sobre a influência do tipo de técnica cirúrgica usada para fechamento abdominal, acúmulo de produtos finais de glicação avançada e conteúdo de colágeno na fáscia transversalis sobre o risco de formação de hérnia incisional serão ajustadas para os efeitos dos fatores de risco conhecidos remanescentes, incluindo: idade, sexo, peso, altura, doença primária sendo indicação do procedimento, história de hérnia prévia, história de operações abdominais anteriores, quimioterapia pré-operatória, tabagismo, ingestão excessiva de álcool, presença de doença hepática, obesidade, hipertensão arterial, obstrutiva crônica doença pulmonar, insuficiência cardíaca, anemia, raça, largura do tecido adiposo subcutâneo, tipo particular e comprimento da incisão, transfusões intraoperatórias de concentrado de hemácias e ocorrência de infecção do sítio cirúrgico no pós-operatório.

As análises referentes ao desfecho primário do estudo serão realizadas 2 anos após a data do procedimento cirúrgico no último paciente incluído na coorte do estudo. Além disso, está prevista uma análise precoce apenas em relação à ocorrência de abdome estourado 30 dias após a data do procedimento cirúrgico no último paciente incluído na coorte do estudo. Independente do desfecho primário, análises separadas serão realizadas para avaliar o impacto dos fatores analisados ​​e a ocorrência de hérnias incisionais na qualidade de vida dos pacientes.

METODOLOGIA DE PESQUISA O recrutamento de pacientes para o projeto de pesquisa planejado será realizado com base em critérios rígidos de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão compreenderão: idade superior a 18 anos, tratamento operatório agendado devido a tumor maligno do sistema alimentar (incluindo fígado, vias biliares e pâncreas) através de incisão transversa na região epigástrica e consentimento informado para participar do estudo. Os critérios de exclusão compreenderão: necessidade de operação de urgência, história de cirurgia anterior realizada com incisão transversa na região epigástrica e índice de massa corporal >35 kg/m2.

Após a inclusão do paciente no estudo, serão realizadas medidas antropométricas basais (altura, peso e circunferência da cintura), juntamente com exame físico e coleta do histórico médico do paciente. Todos os documentos médicos e achados complementares laboratoriais, radiológicos e de qualquer outro tipo serão analisados ​​e dados relevantes coletados a fim de fornecer informações sobre os fatores de risco previamente estabelecidos para o desenvolvimento de hérnia incisional. Todos os dados serão coletados tanto como documentação em papel quanto como registros em um banco de dados eletrônico dedicado. Na próxima etapa, o acúmulo de produtos finais de glicação avançada na pele do antebraço será avaliado por meio de um método de medição indireta baseado na avaliação da autofluorescência da pele. Esse fenômeno é um achado característico causado pela presença de vários produtos finais de glicação avançada e sua avaliação quantitativa na pele refletiu com precisão a magnitude do acúmulo de glicação avançada e produtos em geral em outros tecidos, o que foi previamente confirmado pela comparação da pele achados de autofluorescência com os resultados de biópsias de tecidos [29]. Devido ao seu caráter não invasivo e resultados confiáveis, a avaliação do acúmulo de produtos finais de glicação avançada usando o método de avaliação quantitativa da autofluorescência da pele foi utilizada em vários estudos clínicos em todo o mundo. No projeto de pesquisa planejado, a medição quantitativa da autofluorescência da pele será realizada com um dispositivo não invasivo, cujo uso foi previamente validado em ambiente clínico (AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Groningen, Holanda). Consequentemente, a autofluorescência da pele será excitada pela emissão de luz ultravioleta (UV-A) com um comprimento de onda de 375 nm (E=7.81E-01 Wm2 @ 0,2m). A luz emitida em resposta pela pele será medida usando um sistema baseado em fotodiodos. O cálculo de unidades arbitrárias é realizado por um software dedicado do dispositivo. Três medições separadas de 12 segundos serão realizadas em cada paciente no lado anterior do antebraço aproximadamente 10 cm abaixo da dobra do cotovelo para diminuir o risco potencial de erro de medição. O valor final da autofluorescência da pele será a pontuação média dessas 3 medições separadas. É importante ressaltar que esse parâmetro só será avaliado em pacientes com fototipos I, II e III de acordo com a classificação de Fitzpatrick. A autofluorescência da pele também será avaliada durante as duas visitas de acompanhamento pós-operatório em 1 e 2 anos.

No período pré-operatório, todos os pacientes serão submetidos a uma avaliação basal da qualidade de vida. Portanto, todos os pacientes serão solicitados a preencher a versão polonesa do questionário de qualidade de vida core 30 (QLQ-C30) formulário preparado pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC). O EORTC QLQ-C30 é um instrumento amplamente utilizado para avaliação da qualidade de vida em pacientes com tumores malignos, que consiste em 30 questões (terceira versão mais atual) e já foi utilizado em mais de 3 mil estudos clínicos em todo o mundo ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). Notavelmente, a versão do questionário EORTC QLQ-C30 traduzida para o polonês já foi validada em um ambiente clínico. O questionário fornece informações sobre um total de 15 resultados de qualidade de vida relacionados à saúde, incluindo: função física, função funcional, função cognitiva, função emocional, função social, fadiga, náusea e vômito, dor, dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação, diarreia, impacto financeiro e qualidade de vida global. Para os propósitos deste estudo, tanto medidas específicas de resultados de qualidade de vida relacionados à saúde (com referência particular a funções físicas, emocionais e sociais, dor, impacto financeiro e escalas globais de qualidade de vida) quanto uma pontuação resumida derivada do EORTC O questionário QLQ-C30 será analisado. É importante ressaltar que a robustez deste último foi recentemente comprovada pela replicação e validação de modelos de ordem superior por Giesinger e colegas de trabalho.

No período pós-operatório, a avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde será realizada no momento da alta hospitalar e em duas consultas de acompanhamento em 1 e 2 anos após o procedimento cirúrgico.

Os pacientes serão aleatoriamente designados para uma das duas técnicas de fechamento abdominal durante o procedimento operatório e após a conclusão de sua parte principal, pouco antes do início do fechamento da cavidade abdominal. A randomização será realizada na proporção de 1:1 e em blocos de 20 pacientes. Este procedimento de atribuição aleatória será feito no centro cirúrgico pela enfermeira através do sorteio de um envelope lacrado com um código de intervenção específico da técnica. Antes do início do procedimento de fechamento abdominal, um espécime de 5 x 5 mm será obtido da fáscia transversalis para posterior análise histopatológica do conteúdo de colágeno em geral e especificamente, conteúdo de colágeno tipo I e colágeno tipo III. Os espécimes de tecido serão fixados em solução tamponada de formol a 4%. Posteriormente, serão enxaguados em água e processados ​​automaticamente através de soluções de etanol 70%, 96% e absoluto, soluções de álcool e xileno e uma série de xilenos. Em seguida, os espécimes serão embebidos em parafina a uma temperatura de 60 graus Celsius para formar blocos de tecido. Este último será cortado em seções de 3-4 micrômetros de espessura usando o dispositivo de micrótomo. As seções serão transferidas para lâminas de microscópio. Primeiro, a coloração de hematoxilina e eosina será realizada e as lâminas serão avaliadas quanto à adequação da amostra de tecido obtida. Para a avaliação do conteúdo global de colágeno será realizada a coloração Picrossirius Red e as lâminas serão observadas em microscópio acoplado a câmera de vídeo. A avaliação inicial do colágeno tipo I e do colágeno tipo III será feita pela observação de lâminas microscópicas sob luz polarizada. De acordo com o método proposto por Casanova e colaboradores, o conteúdo total de colágeno no espécime obtido será analisado pela contagem da proporção de áreas refringentes (colágeno-positivo) para não-refringentes (colágeno-negativo) em 5 campos visuais selecionados aleatoriamente observados a 100 ampliação. Para estabelecer inicialmente o conteúdo de colágeno tipo I e tipo III, 5 campos visuais adicionais selecionados aleatoriamente serão avaliados em 400 aumentos com avaliação das áreas refringentes tendendo a verde, que é característico do colágeno tipo III, e aquelas tendendo a aparência alaranjada, característica do colágeno tipo I. Em todos os casos, os resultados finais serão derivados da média dos resultados de 5 campos visuais inspecionados. As imagens eletrônicas serão tiradas e analisadas em um software de processamento de imagens de computador. Uma proporção de colágeno tipo I para tipo III será calculada.

Para realizar as colorações imuno-histoquímicas convencionais, os espécimes serão desparafinizados com xileno, uma série de soluções de etanol com concentrações decrescentes e água. O processo de recuperação antigênica será realizado em tampão TRIS/EDTA com pH 9. A peroxidase endógena será bloqueada com solução de peróxido de hidrogênio a 3%. Protein Block Serum-Free e solução 2,5% de soro de burro serão aplicados para bloquear sítios não específicos de ligação de antígenos. A detecção de colágeno tipo I e tipo III será realizada por meio de anticorpos primários específicos anti-colágeno I e anti-colágeno III, respectivamente, na quantidade de 200 µL por lâmina microscópica. Na próxima etapa, serão utilizados anticorpos secundários combinados com partículas de peroxidase. A (3-3')diaminobenzidina (1 mL de tampão com 1 gota de substrato) será utilizada como cromógeno, causando coloração marrom de estruturas imunopositivas. As estruturas basofílicas serão ilustradas com contraste de hematoxilina. As amostras serão então desidratadas com uma série de soluções de etanol de concentração crescente (70%, 96% e 99,8%), acetona e xileno. Seguindo esses procedimentos, as amostras serão fechadas de forma automatizada. Adicionalmente, será utilizado o método de dupla imunofluorescência utilizando anticorpos secundários combinados com fluorocromos, meio Vectashield e observação em microscópio confocal e de fluorescência.

O fechamento da cavidade abdominal será realizado com uma das duas técnicas cirúrgicas analisadas, com base nos resultados da alocação aleatória. Independente do tipo de técnica cirúrgica, o fechamento abdominal será feito com material polidioxanona (sintético, monofilamentar e lentamente absorvível) em forma de alça, tamanho 0 segundo Farmacopéia dos Estados Unidos e agulha 36 mm. Este material é caracterizado por período efetivo de retenção tecidual de 90 dias e período de absorção completa na faixa de 182 a 238 dias. Em ambas as técnicas, os espaços intersuturados e mordidas teciduais serão de 5 mm, o que define o método das pequenas mordidas. No caso de atribuição à técnica de fechamento em massa, a cavidade abdominal será fechada por uma única camada de 2 suturas contínuas começando nas extremidades opostas da ferida em direção à linha mediana e envolvendo o peritônio, a fáscia transversalis, a camada posterior e anterior da fáscia do músculo reto abdominal e, no caso de incisões além da borda lateral do músculo reto abdominal, também a fáscia dos músculos abdominais oblíquos. No caso de atribuição à técnica de fechamento em camadas, a cavidade abdominal será fechada com duas camadas separadas de suturas contínuas. A primeira camada incluirá peritônio, fáscia transversalis e camada posterior da fáscia do músculo reto abdominal fechada com 2 suturas contínuas começando em ambas as extremidades da ferida e processadas medialmente. No caso de incisões que não ultrapassem a borda lateral do músculo reto abdominal, a segunda camada de 2 suturas contínuas envolverá apenas a camada anterior da fáscia do músculo reto abdominal começando nas extremidades laterais e processada medialmente. No caso de incisões que ultrapassem a borda lateral do músculo reto abdominal, a segunda camada da sutura contínua começará na borda lateral do músculo reto abdominal, prolongando-se lateralmente à extremidade lateral da ferida envolvendo a fáscia do músculo oblíquo interno do abdome. A seguir, a sutura será conduzida na face anterior do músculo oblíquo externo do abdome, passada pela alça criada no sentido medial e processada medialmente para fechar a fáscia do músculo oblíquo externo do abdome e camada anterior da fáscia do músculo reto abdominal. Independentemente da técnica cirúrgica aplicada, o processamento de suturas contínuas medialmente será encerrado, desde que haja um segmento de no mínimo 2 cm de comprimento de suturas sobrepostas de ambos os lados. Além disso, atenção será dada para fechar apenas as aponeuroses e evitar a presença de qualquer músculo ou tecido adiposo dentro das suturas. A pele será fechada com suturas não absorvíveis interrompidas ou com um grampeador.

Vários parâmetros serão medidos e avaliados no intraoperatório. Primeiramente, a profundidade do tecido adiposo subcutâneo será medida em centímetros em três locais: linha mediana e bilateralmente, no meio entre a linha mediana e extremidade lateral da ferida. O tempo será medido desde o início do fechamento abdominal até o final do fechamento da aponeurose. O comprimento da ferida será medido de maneira padrão em centímetros. O comprimento da sutura usada para o fechamento abdominal será avaliado subtraindo o comprimento das suturas remanescentes após o fechamento abdominal do comprimento cumulativo original das suturas. A proporção entre o comprimento da sutura e o comprimento da ferida será calculada. Finalmente, a qualidade da parede abdominal em relação ao risco potencial de abdome rebentado e hérnia incisional será avaliada subjetivamente pelo cirurgião operacional de forma semiquantitativa usando a seguinte escala: 1 - má qualidade, alto risco; 2 - qualidade moderada, risco médio; 3 - boa qualidade, baixo risco. A inclusão dessa variável nas análises de fatores de risco pode fornecer algumas informações sobre a confiabilidade da avaliação subjetiva do abdome estourado e da hérnia incisional pelo cirurgião.

No pós-operatório imediato (até a alta do paciente do hospital) os pacientes serão observados quanto ao desenvolvimento de infecções do sítio cirúrgico, definidas e classificadas de acordo com as recomendações do CDC (Centers for Disease Control). Mais especificamente, as infecções de sítio cirúrgico serão divididas em incisões superficiais, incisões profundas e infecções de órgãos/espaços. Além disso, cada procedimento cirúrgico será classificado como limpo, limpo-contaminado, contaminado e sujo ou infectado com base no tipo de operação e achados intraoperatórios. Serão coletados dados sobre o tempo de internação pós-operatória (em dias). Todas as complicações de grau III ou superior de acordo com a classificação de Clavien-Dindo serão relatadas detalhadamente. Em caso de reoperação por outro motivo que não a ocorrência de abdome rebentado no pós-operatório imediato, serão censuradas as observações de ocorrência de abdome rebentado e hérnia incisional.

Todos os pacientes incluídos no estudo serão convidados para duas visitas de acompanhamento em 1 e 2 anos (+/- 3 meses) após o procedimento operatório, principalmente para avaliar a presença de hérnia incisional. Durante as visitas de acompanhamento, um histórico detalhado do paciente pós-operatório será feito, o exame físico será realizado e o exame ultrassonográfico da cicatriz pós-operatória será feito. Independentemente disso, imagens de tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética realizadas em protocolos de acompanhamento oncológico (o único exame de imagem adicional previsto neste projeto de pesquisa é o exame ultrassonográfico) serão avaliadas quanto à presença de lesões incisionais hérnia. Dados sobre possíveis diagnósticos e tratamento de hérnias incisionais antes da consulta de acompanhamento em outros centros, se tal situação ocorrer, serão coletados e analisados. Durante cada uma das visitas de acompanhamento, os pacientes serão solicitados a preencher os questionários EORTC QLQ-C30 e serão submetidos à medição da autofluorescência da pele, conforme descrito anteriormente.

Os dados obtidos serão analisados ​​estatisticamente. Dados quantitativos e qualitativos serão apresentados como medianas com intervalos interquartis e números com frequências, respectivamente. O teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher serão utilizados para comparações intergrupos de variáveis ​​qualitativas. O teste U de Mann-Whitney será aplicado para comparações intergrupos de variáveis ​​quantitativas. A análise inicial da associação entre o tipo de técnica cirúrgica utilizada para fechamento abdominal e a ocorrência do desfecho primário deste estudo será realizada pela comparação das curvas de probabilidade para a presença de abdome rebentado e hérnia incisional ao longo do tempo até dois anos com o teste de log-rank. Análises das associações entre os demais fatores incluídos neste estudo e a ocorrência do endpoint primário, bem como análises multivariadas serão realizadas usando modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox. O estabelecimento de pontos de corte ótimos para variáveis ​​quantitativas para predizer o desenvolvimento de hérnias incisionais será baseado na análise das curvas de características operacionais do receptor e do índice de Youden. A análise inicial com foco nos fatores de risco para abdome estourado será feita com o teste exato de Fisher (técnica cirúrgica) e modelos de regressão logística (fatores remanescentes e análise multivariada). O nível de significância adotado foi de 0,05 (valor de p bilateral). As análises estatísticas estão planejadas para serem computadas nos softwares STATISTICA (Dell Inc.) e SAS (SAS Institute).