Risicofactoren voor de ontwikkeling van littekenbreuk bij transversale incisies

DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEKSPROJECT Het doel van het gepresenteerde wetenschappelijke project is om de factoren vast te stellen, met speciale verwijzing naar het type chirurgische techniek, weefselaccumulatie van geavanceerde glycatie-eindproducten en collageengehalte in transversalis fascia, geassocieerd met de ontwikkeling van littekenbreuk na transversale incisie in het epigastrische gebied bij patiënten die zijn geopereerd voor kwaadaardige tumoren WERKPLAN Deze studie is gepland als een prospectieve evaluatie van factoren die verband houden met het ontstaan ​​van littekenbreuken na transversale incisies in het epigastrische gebied bij patiënten die een chirurgische behandeling van kwaadaardige tumoren van het spijsverteringsstelsel ondergaan. De hoofdhypothese van deze studie, die de basis vormt voor berekeningen van de steekproefomvang, is de aanwezigheid van een verband tussen toepassing van massale continue abdominale sluiting en vermindering van het risico op littekenbreuk van 35% naar 20% in vergelijking met gelaagde continue hechting. . Gebruikmakend van een drempel voor het type I-foutniveau van 0,05 en een drempel voor de waarschijnlijkheid van type II-fout op het niveau van 20%, is het totale aantal patiënten dat in het onderzoek zou moeten worden opgenomen 284 (142 patiënten in een van de 2 armen). Echter, rekening houdend met de geschatte waarde van 2-jaars patiëntoverleving van 20% en nog eens 10% verlies voor follow-up, is het de bedoeling dat de studie een cumulatief aantal van 392 patiënten omvat (196 in een van de twee armen).

Het primaire eindpunt van deze studie is de ontwikkeling van een gebarsten buik in de onmiddellijke postoperatieve periode (tot ontslag uit het ziekenhuis) of littekenbreuk gedurende een follow-upperiode van 2 jaar (gecombineerd eindpunt). Het follow-upprotocol dat wordt gebruikt voor de beoordeling van littekenbreuken bij ontslag uit het ziekenhuis en twee controlebezoeken 1 en 2 jaar na de operatie. Evaluatie van de aanwezigheid van littekenbreuk zal in elk geval gebaseerd zijn op zowel klinisch als echografisch onderzoek.

De belangrijkste factor die zal worden beoordeeld op mogelijke associatie met de ontwikkeling van littekenbreuken, is de chirurgische techniek die wordt toegepast voor het sluiten van de buik. De techniek bestaande uit doorlopende hechting en massale sluiting (één laag hechtingen waarbij het peritoneum, de fascia transversalis, de achterste en voorste laag van de fascia van de rectus abdominis-spier betrokken zijn en mogelijk de fascia van de schuine buikspieren) wordt vergeleken met de techniek 2 afzonderlijke lagen doorlopende hechtingen waarbij respectievelijk het peritoneum, de fascia transversalis en de achterste laag van de fascia van de rectus abdominis-spier (eerste laag) en de voorste laag van de fascia van de rectus abdominis-spier betrokken zijn en mogelijk met de schuine fascia van de buikspieren (tweede laag). Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee armen in een verhouding van 1:1 op basis van het tekenen van een verzegelde envelop met een code die specifiek is voor het type interventie. Noch de patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, noch de onderzoekers die de aanwezigheid van een littekenbreuk tijdens vervolgbezoeken beoordelen, zullen op de hoogte zijn van het type chirurgische techniek dat wordt gebruikt voor het sluiten van de buik (dubbelblind onderzoek).

Alleen de professionals die tijdens de chirurgische ingreep in de operatiekamer aanwezig zijn, inclusief operator, assistenten, anesthesioloog en verpleegkundigen, zullen op de hoogte zijn van het type toegewezen interventie. Naast het type chirurgische techniek en onafhankelijk van willekeurige toewijzing aan een van de twee takken van het onderzoek, zullen alle geïncludeerde patiënten worden onderworpen aan de beoordeling van accumulatie van geavanceerde glycatie-eindproducten in de huid en collageen in het algemeen, type I collageen en type III collageen in de fascia transversalis om mogelijke associaties tussen deze factoren en het optreden van het primaire eindpunt te evalueren. Analyses van de invloed van het type chirurgische techniek dat wordt gebruikt voor abdominale sluiting, accumulatie van geavanceerde glycatie-eindproducten en collageengehalte in de fascia transversalis op het risico op vorming van een littekenbreuk zullen worden aangepast voor de effecten van de resterende bekende risicofactoren, waaronder: leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, primaire ziekte als indicatie voor de procedure, geschiedenis van eerdere hernia, geschiedenis van eerdere buikoperaties, preoperatieve chemotherapie, roken van sigaretten, overmatige alcoholinname, aanwezigheid van leverziekte, obesitas, arteriële hypertensie, chronisch obstructief longziekte, hartfalen, bloedarmoede, ras, breedte van het onderhuidse vetweefsel, bepaald type en lengte van de incisie, intraoperatieve transfusies van verpakte rode bloedcellen en het optreden van postoperatieve wondinfectie.

Analyses met betrekking tot het primaire eindpunt van de studie zullen 2 jaar na de datum van de chirurgische ingreep worden uitgevoerd bij de laatste patiënt die in het studiecohort is opgenomen. Bovendien is een vroege analyse gepland, alleen met betrekking tot het optreden van een gebarsten buik, 30 dagen na de datum van de chirurgische ingreep bij de laatste patiënt die in het studiecohort is opgenomen. Onafhankelijk van het primaire eindpunt zullen aparte analyses worden uitgevoerd om de impact van de geanalyseerde factoren en het optreden van littekenbreuken op de kwaliteit van leven van patiënten te evalueren.

ONDERZOEKSMETHODOLOGIE De werving van patiënten voor het geplande onderzoeksproject zal worden uitgevoerd op basis van strikte in- en uitsluitingscriteria. Inclusiecriteria zijn: leeftijd ouder dan 18 jaar, geplande operatieve behandeling vanwege een kwaadaardige tumor van het spijsverteringsstelsel (inclusief lever, galwegen en pancreas) via dwarse incisie in het epigastrische gebied, en het geven van geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek. Uitsluitingscriteria zijn: noodzaak om een ​​spoedoperatie uit te voeren, een voorgeschiedenis van eerdere operaties uitgevoerd met transversale incisie in het epigastrische gebied en een body mass index >35 kg/m2.

Nadat de patiënt in het onderzoek is opgenomen, worden antropometrische basismetingen uitgevoerd (lengte, gewicht en middelomtrek), samen met lichamelijk onderzoek en het verzamelen van de medische geschiedenis van de patiënt. Alle medische documenten en aanvullende laboratorium-, radiologische en andere soorten bevindingen zullen worden geanalyseerd en relevante gegevens worden verzameld om informatie te verschaffen over de eerder vastgestelde risicofactoren voor de ontwikkeling van littekenbreuk. Alle gegevens worden verzameld als papieren documentatie en als records in een speciale elektronische database. In de volgende stap zal de accumulatie van geavanceerde glycatie-eindproducten in de huid van de onderarm worden geëvalueerd met behulp van een indirecte meetmethode op basis van de beoordeling van autofluorescentie van de huid. Dit fenomeen is een karakteristieke bevinding die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van verschillende geavanceerde glycatie-eindproducten en de kwantitatieve beoordeling ervan in de huid bleek precies de omvang van de accumulatie van geavanceerde glycatie en producten in andere weefsels weer te geven, wat eerder werd bevestigd door huidvergelijkingen bevindingen van autofluorescentie met de resultaten van weefselbiopten [29]. Vanwege het niet-invasieve karakter en de betrouwbare resultaten, werd de evaluatie van de accumulatie van geavanceerde glycatie-eindproducten met behulp van de methode van kwantitatieve beoordeling van autofluorescentie van de huid gebruikt in tal van klinische onderzoeken over de hele wereld. In het geplande onderzoeksproject zal kwantitatieve meting van autofluorescentie van de huid worden uitgevoerd met een niet-invasief apparaat, waarvan het gebruik eerder werd gevalideerd in een klinische setting (AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Groningen, Nederland). Dienovereenkomstig zal autofluorescentie van de huid worden opgewekt door emissie van ultraviolet (UV-A) licht met een golflengte van 375 nm (E=7.81E-01 Wm2 @ 0,2m). Het licht dat als reactie door de huid wordt uitgestraald, wordt gemeten met behulp van een systeem op basis van fotodiodes. Berekening van willekeurige eenheden wordt uitgevoerd door speciale software van het apparaat. Bij elke patiënt worden drie afzonderlijke metingen van 12 seconden uitgevoerd aan de voorkant van de onderarm, ongeveer 10 cm onder de elleboogplooi, om het potentiële risico op meetfouten te verkleinen. De uiteindelijke autofluorescentiewaarde van de huid is de gemiddelde score van deze 3 afzonderlijke metingen. Belangrijk is dat deze parameter alleen wordt beoordeeld bij patiënten met huidfototypes I, II en III volgens de Fitzpatrick-classificatie. Autofluorescentie van de huid zal ook worden beoordeeld tijdens de twee postoperatieve follow-upbezoeken na 1 en 2 jaar.

In de preoperatieve periode zullen alle patiënten worden onderworpen aan een baseline-beoordeling van de kwaliteit van leven. Daarom zal aan alle patiënten worden gevraagd om de Poolse versie van het kern 30-formulier (QLQ-C30) van de vragenlijst over de kwaliteit van leven in te vullen, opgesteld door de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker (EORTC). De EORTC QLQ-C30 is een veelgebruikt hulpmiddel voor het evalueren van de kwaliteit van leven bij patiënten met kwaadaardige tumoren, dat bestaat uit 30 vragen (meest recente derde versie) en al is gebruikt in meer dan 3000 klinische onderzoeken over de hele wereld ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). Met name de in het Pools vertaalde versie van de EORTC QLQ-C30-vragenlijst is al gevalideerd in een klinische setting. De vragenlijst geeft informatie over in totaal 15 gezondheidsgerelateerde resultaten op het gebied van kwaliteit van leven, waaronder: fysieke functie, rolfunctie, cognitieve functie, emotionele functie, sociale functie, vermoeidheid, misselijkheid en braken, pijn, kortademigheid, slapeloosheid, verlies van eetlust, obstipatie, diarree, financiële gevolgen en wereldwijde levenskwaliteit. Voor de doeleinden van deze studie zijn zowel specifieke gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten voor kwaliteit van leven (met bijzondere verwijzing naar fysieke, emotionele en sociale functies, pijn, financiële impact en globale kwaliteit van leven-schalen) als een samenvattende score afgeleid van de EORTC QLQ-C30 vragenlijst zal worden geanalyseerd. Belangrijk is dat de robuustheid van de laatste onlangs is bewezen door replicatie en validatie van modellen van hogere orde door Giesinger en collega's.

In de postoperatieve periode zal de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven worden beoordeeld op het moment van ontslag uit het ziekenhuis en tijdens twee vervolgbezoeken 1 en 2 jaar na de chirurgische ingreep.

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee technieken voor het sluiten van de buik tijdens de operatieve ingreep en nadat het grootste deel ervan is voltooid, net voor het begin van de sluiting van de buikholte. Randomisatie zal worden uitgevoerd in een verhouding van 1:1 en in blokken van 20 patiënten. Deze willekeurige toewijzing gebeurt in de operatiekamer door de verpleegkundige door middel van het trekken van een verzegelde envelop met een techniekspecifieke interventiecode. Voor het begin van de abdominale sluitingsprocedure zal een monster van 5 x 5 mm worden verkregen uit de transversalis fascia voor verdere histopathologische analyses van het collageengehalte in het algemeen en specifiek het gehalte aan type I collageen en type III collageen. Weefselspecimens worden gefixeerd in een 4% gebufferde oplossing van formaline. Vervolgens worden ze gespoeld in water en automatisch verwerkt door 70%, 96% en absolute ethanoloplossingen, alcohol- en xyleenoplossingen en een reeks xylenen. Daarna worden de monsters ingebed in paraffine bij een temperatuur van 60 graden Celsius om weefselblokken te vormen. De laatste zal worden gesneden in secties van 3-4 micrometer dik met behulp van een microtoomapparaat. Secties worden overgebracht naar microscoopglaasjes. Eerst zullen hematoxyline- en eosinekleuring worden uitgevoerd en zullen objectglaasjes worden beoordeeld op geschiktheid van het verkregen weefselmonster. Voor de beoordeling van het algehele collageengehalte zal Picrosirius Red-kleuring worden uitgevoerd en zullen objectglaasjes worden bekeken in een microscoop gekoppeld aan een videocamera. De eerste evaluatie van type I collageen en type III collageen zal worden beoordeeld door observatie van microscopische preparaten onder gepolariseerd licht. Volgens de door Casanova en collega's voorgestelde methode, zal het totale collageengehalte in het verkregen monster worden geanalyseerd door de verhouding van brekende (collageen-positieve) tot niet-brekende (collageen-negatieve) gebieden te tellen in 5 willekeurig geselecteerde visuele velden waargenomen bij 100 vergroting. Om in eerste instantie het gehalte aan collageen type I en type III vast te stellen, worden nog eens 5 willekeurig geselecteerde visuele velden beoordeeld bij een vergroting van 400 met evaluatie van de brekende gebieden die de neiging hebben er groen uit te zien, wat kenmerkend is voor type III collageen, en die de neiging hebben om er oranje uitzien, wat kenmerkend is voor type I collageen. In alle gevallen zullen de uiteindelijke resultaten worden afgeleid van het gemiddelde van de resultaten van 5 geïnspecteerde gezichtsvelden. Er worden elektronische beelden gemaakt en geanalyseerd in computersoftware voor beeldverwerking. Er wordt een verhouding van type I tot type III collageen berekend.

Om conventionele immunohistochemische kleuringen uit te voeren, worden de monsters gedeparaffineerd met behulp van xyleen, een reeks ethanoloplossingen met afnemende concentraties en water. Het proces van het ophalen van antigeen wordt uitgevoerd in een TRIS/EDTA-buffer met een pH van 9. Endogene peroxidase wordt geblokkeerd met een 3% waterstofperoxide-oplossing. Protein Block Serum-Free en 2,5% oplossing van ezelserum worden toegepast om niet-specifieke plaatsen van antigeenbinding te blokkeren. Detectie van type I en type III collageen zal worden uitgevoerd door gebruik te maken van specifieke anti-collageen I en anti-collageen III primaire antilichamen, respectievelijk, in een hoeveelheid van 200 µL per microscoopglaasje. In de volgende stap zullen secundaire antilichamen gecombineerd met peroxidasedeeltjes worden gebruikt. (3-3')diaminobenzidine (1 ml buffer met 1 druppel substraat) wordt gebruikt als chromogeen, waardoor de immuunpositieve structuren bruin verkleuren. Basofiele structuren zullen worden geïllustreerd met hematoxyline-contrastkleuring. Specimens worden vervolgens gedehydrateerd met een reeks van toenemende concentraties (70%, 96% en 99,8%) ethanoloplossingen, aceton en xyleen. Door deze procedures te volgen, worden de monsters op een geautomatiseerde manier gesloten. Bovendien zal de dubbele immunofluorescentiemethode worden gebruikt met behulp van secundaire antilichamen gecombineerd met fluorochromen, Vectashield-medium en observatie in confocale en fluorescentiemicroscopen.

Sluiting van de buikholte zal worden uitgevoerd met een van de twee geanalyseerde chirurgische technieken, op basis van de resultaten van willekeurige toewijzing. Onafhankelijk van het type chirurgische techniek, wordt de buik gesloten met polydioxanonmateriaal (synthetisch, monofilament en langzaam absorbeerbaar) in de vorm van een lus, maat 0 volgens de United States Pharmacopeia, en een naald van 36 mm. Dit materiaal wordt gekenmerkt door een effectieve weefselretentieperiode van 90 dagen en een volledige absorptieperiode van 182 tot 238 dagen. Bij beide technieken zullen de tussenhechtingsruimten en weefselbeten 5 mm zijn, wat de methode met kleine beten definieert. In het geval van massale sluitingstechniek, wordt de buikholte gesloten door een enkele laag van 2 doorlopende hechtingen, beginnend aan de tegenovergestelde uiteinden van de wond in de richting van de middenlijn en waarbij het peritoneum, de fascia transversalis, de achterste en voorste laag van de rectus abdominis-spierfascia zijn betrokken en, in het geval van incisies voorbij de laterale rand van de musculus rectus abdominis, ook de fascia van de schuine buikspieren. Bij toewijzing aan de gelaagde sluitingstechniek wordt de buikholte gesloten met twee afzonderlijke lagen doorlopende hechtingen. De eerste laag omvat het peritoneum, de fascia transversalis en de achterste laag van de fascia van de rectus abdominis-spier, gesloten met 2 doorlopende hechtingen, beginnend aan beide uiteinden van de wond en mediaal verwerkt. In het geval van incisies die de laterale rand van de musculus rectus abdominis niet overschrijden, zal de tweede laag van 2 doorlopende hechtingen alleen de voorste laag van de fascia van de musculus rectus abdominis omvatten, beginnend aan de laterale uiteinden en mediaal verwerkt. In het geval van incisies die de laterale rand van de rectus abdominis-spier overschrijden, begint de tweede laag van de doorlopende hechting aan de laterale rand van de rectus abdominis-spier en loopt lateraal door naar het laterale uiteinde van de wond waarbij de interne schuine buikspierfascie betrokken is. Vervolgens wordt de hechtdraad naar buiten geleid op het voorste oppervlak van de externe schuine buikspier, door de gecreëerde lus in mediale richting doorgestoken en mediaal verwerkt om de externe schuine buikspierfascia en de voorste laag van de rectus abdominis-spierfascia te sluiten. Ongeacht de toegepaste chirurgische techniek, zal continue verwerking van hechtingen mediaal worden beëindigd op voorwaarde dat er aan beide zijden een segment van overlappende hechtingen van minimaal 2 cm lang is. Bovendien zal er aandacht aan worden besteed om alleen de aponeuroses te sluiten en de aanwezigheid van spier- of vetweefsel in de hechtingen te vermijden. De huid wordt gesloten met onderbroken niet-resorbeerbare hechtingen of met een nietmachine.

Verschillende parameters zullen intraoperatief worden gemeten en geëvalueerd. Eerst wordt de diepte van het onderhuidse vetweefsel gemeten in centimeters op drie plaatsen: middenlijn en bilateraal, in het midden tussen de middenlijn en het laterale uiteinde van de wond. De tijd wordt gemeten vanaf het begin van de sluiting van de buik tot het einde van de sluiting van de aponeurose. De wondlengte wordt standaard gemeten in centimeters. De lengte van de hechtdraad die wordt gebruikt voor het sluiten van de buik wordt bepaald door de lengte van de hechtingen die overblijven na het sluiten van de buik af te trekken van de cumulatieve oorspronkelijke lengte van de hechtingen. De verhouding hechtdraadlengte tot wondlengte wordt berekend. Ten slotte zal de kwaliteit van de buikwand met betrekking tot het potentiële risico op een gebarsten buik en littekenbreuk subjectief worden beoordeeld door de opererende chirurg op een semi-kwantitatieve manier met behulp van de volgende schaal: 1 - slechte kwaliteit, hoog risico; 2 - matige kwaliteit, gemiddeld risico; 3 - goede kwaliteit, laag risico. Opname van deze variabele in risicofactoranalyses kan enig inzicht geven in de betrouwbaarheid van de subjectieve beoordeling van een gebarsten buik en littekenbreuk door de opererende chirurg.

In de onmiddellijke postoperatieve periode (totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen) zullen patiënten worden geobserveerd op de ontwikkeling van postoperatieve wondinfecties, gedefinieerd en geclassificeerd volgens de CDC-aanbevelingen (Centers for Disease Control). Meer specifiek zullen postoperatieve wondinfecties worden onderverdeeld in oppervlakkige incisie-infecties, diepe incisie-infecties en orgaan-/ruimte-infecties. Bovendien wordt elke operatieve ingreep geclassificeerd als schoon, schoon-verontreinigd, verontreinigd en vuil of geïnfecteerd op basis van het type operatie en intra-operatieve bevindingen. Gegevens over de duur van de postoperatieve ziekenhuisopname (in dagen) zullen worden verzameld. Alle complicaties van graad III of hoger volgens de Clavien-Dindo-classificatie zullen in detail worden gerapporteerd. In geval van heroperatie om een ​​andere reden dan het optreden van een gebarsten buik in de onmiddellijke postoperatieve periode, worden waarnemingen voor het optreden van gebarsten buik en littekenbreuk gecensureerd.

Alle patiënten die in de studie zijn opgenomen, zullen worden uitgenodigd voor twee vervolgbezoeken 1 en 2 jaar (+/- 3 maanden) na de operatieve ingreep, voornamelijk om de aanwezigheid van littekenbreuk te evalueren. Tijdens de vervolgbezoeken zal een gedetailleerde postoperatieve anamnese van de patiënt worden afgenomen, zal lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd en zal echografisch onderzoek van het postoperatieve litteken worden gedaan. Ongeacht deze zullen beelden van computertomografie en/of magnetische resonantie beeldvorming, uitgevoerd in de loop van oncologische follow-upprotocollen (het enige aanvullende beeldvormende onderzoek dat gepland is als onderdeel van dit onderzoeksproject, het echografisch onderzoek zijn) worden beoordeeld op de aanwezigheid van incisie. hernia. Gegevens over mogelijke diagnoses en behandeling van littekenbreuken voorafgaand aan het vervolgbezoek in andere centra, indien een dergelijke situatie zich voordoet, zullen worden verzameld en geanalyseerd. Tijdens elk van de follow-upbezoeken wordt patiënten gevraagd de EORTC QLQ-C30-vragenlijsten in te vullen en ondergaan ze autofluorescentiemetingen van de huid, zoals eerder beschreven.

De verkregen gegevens worden statistisch geanalyseerd. Kwantitatieve en kwalitatieve gegevens zullen worden gepresenteerd als respectievelijk medianen met interkwartielafstanden en getallen met frequenties. Chikwadraattoets en Fisher's exacttoets zullen worden gebruikt voor intergroepsvergelijkingen van kwalitatieve variabelen. Mann-Whitney U-test zal worden toegepast voor intergroepsvergelijkingen van kwantitatieve variabelen. Baseline-analyse van het verband tussen het type chirurgische techniek dat wordt gebruikt voor het sluiten van de buik en het optreden van het primaire eindpunt van deze studie zal worden uitgevoerd door vergelijking van de waarschijnlijkheidscurven voor de aanwezigheid van een gebarsten buik en littekenbreuk in de loop van de tijd tot twee jaar met de log-rank-test. Analyses van de associaties tussen de resterende factoren die in deze studie zijn opgenomen en het optreden van het primaire eindpunt, evenals multivariabele analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van Cox-regressiemodellen voor proportionele risico's. Het vaststellen van de optimale afkapwaarden voor kwantitatieve variabelen voor het voorspellen van de ontwikkeling van littekenbreuken zal gebaseerd zijn op analyse van de curves van de werkingskarakteristieken van de ontvanger en de Youden-index. De eerste analyse gericht op de risicofactoren voor een gebarsten buik zal worden uitgevoerd met Fisher's exact test (chirurgische techniek) en logistische regressiemodellen (overige factoren en multivariabele analyse). Het significantieniveau werd ingesteld op 0,05 (tweezijdige p-waarde). Statistische analyses zijn gepland om te worden berekend in STATISTICA (Dell Inc.) en SAS (SAS Institute) software.