Fattori di rischio per lo sviluppo dell'ernia incisionale nelle incisioni trasversali

OBIETTIVI DEL PROGETTO DI RICERCA Lo scopo del progetto scientifico presentato è stabilire i fattori, con particolare riferimento al tipo di tecnica chirurgica, all'accumulo tissutale di prodotti finali della glicazione avanzata e al contenuto di collagene nella fascia trasversalis, associati allo sviluppo di ernia incisionale dopo incisione trasversa nella regione epigastrica in pazienti operati per tumori maligni PIANO DI LAVORO Questo studio si propone come valutazione prospettica dei fattori associati allo sviluppo di ernie incisionali dopo incisioni trasversali nella regione epigastrica in pazienti sottoposti a trattamento chirurgico di tumori maligni del tratto gastrointestinale. L'ipotesi principale di questo studio, che costituisce la base per i calcoli delle dimensioni del campione, è la presenza di un'associazione tra l'applicazione della chiusura addominale continua di massa e la riduzione del rischio di ernia incisionale dal 35% al ​​20% rispetto alla sutura continua stratificata . Utilizzando una soglia per il livello di errore di tipo I di 0,05 e una soglia per la probabilità di errore di tipo II al livello del 20%, il numero totale di pazienti che dovrebbero essere inclusi nello studio è 284 (142 pazienti in uno dei due 2 braccia). Tuttavia, considerando il valore approssimativo della sopravvivenza del paziente a 2 anni del 20% e un ulteriore 10% di tasso di perdite al follow-up, si prevede che lo studio includa un numero cumulativo di 392 pazienti (196 in uno dei due bracci).

L'endpoint primario di questo studio è lo sviluppo di addome scoppiato nell'immediato periodo postoperatorio (fino alla dimissione dall'ospedale) o di ernia incisionale in un periodo di follow-up di 2 anni (endpoint combinato). Il protocollo di follow-up utilizzato per la valutazione delle ernie incisionali alla dimissione dall'ospedale e due visite di controllo a 1 e 2 anni dopo l'intervento. La valutazione della presenza di ernia incisionale sarà, in ogni caso, basata sia sull'esame clinico che su quello ecografico.

Il fattore principale che verrà valutato per la potenziale associazione con lo sviluppo di ernie incisionali è la tecnica chirurgica applicata per la chiusura addominale. La tecnica che comprende la sutura continua e la chiusura della massa (uno strato di suture che coinvolge il peritoneo, la fascia trasversale, lo strato posteriore e anteriore della fascia del muscolo retto dell'addome e, potenzialmente, la fascia dei muscoli addominali obliqui) sarà confrontata con la tecnica 2 strati separati di suture continue che coinvolgono il peritoneo, la fascia trasversalis e lo strato posteriore della fascia del muscolo retto dell'addome (primo strato) e lo strato anteriore della fascia del muscolo retto dell'addome e potenzialmente, con la fascia dei muscoli addominali obliqui (secondo strato), rispettivamente. I pazienti verranno assegnati in modo casuale ad uno dei due bracci in un rapporto 1:1 sulla base dell'estrazione di una busta sigillata con codice specifico per il tipo di intervento. Né i pazienti inclusi nello studio né i ricercatori che valutano la presenza di ernia incisionale durante le visite di follow-up saranno a conoscenza del tipo di tecnica chirurgica utilizzata per la chiusura addominale (studio in doppio cieco).

Solo i professionisti presenti in sala operatoria durante l'intervento chirurgico, inclusi operatore, assistenti, anestesista e infermieri, saranno a conoscenza del tipo di intervento assegnato. Oltre al tipo di tecnica chirurgica e indipendentemente dall'assegnazione casuale a uno dei due bracci dello studio, tutti i pazienti inclusi saranno soggetti alla valutazione dell'accumulo di prodotti finali della glicazione avanzata all'interno della pelle e del collagene in generale, collagene di tipo I e tipo III collagene all'interno della fascia trasversalis al fine di valutare le potenziali associazioni tra questi fattori e il verificarsi dell'end-point primario. Le analisi sull'influenza del tipo di tecnica chirurgica utilizzata per la chiusura addominale, l'accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata e il contenuto di collagene all'interno della fascia trasversalis sul rischio di formazione di ernia incisionale saranno aggiustate per gli effetti dei restanti fattori di rischio noti, tra cui: età, sesso, peso, altezza, malattia primaria indicativa della procedura, anamnesi di pregressa ernia, anamnesi di pregressi interventi addominali, chemioterapia preoperatoria, fumo di sigaretta, consumo eccessivo di alcol, presenza di malattia epatica, obesità, ipertensione arteriosa, ostruttiva cronica malattie polmonari, insufficienza cardiaca, anemia, razza, larghezza del tessuto adiposo sottocutaneo, particolare tipo e lunghezza dell'incisione, trasfusioni intraoperatorie di globuli rossi concentrati e comparsa di infezione del sito chirurgico nel periodo postoperatorio.

Le analisi relative all'end-point primario dello studio saranno eseguite 2 anni dopo la data dell'intervento chirurgico nell'ultimo paziente incluso nella coorte dello studio. Inoltre, è prevista un'analisi precoce solo per quanto riguarda l'occorrenza dell'addome scoppiato 30 giorni dopo la data della procedura chirurgica nell'ultimo paziente incluso nella coorte dello studio. Indipendentemente dall'end-point primario, verranno eseguite analisi separate per valutare l'impatto dei fattori analizzati e l'insorgenza di ernie incisionali sulla qualità della vita dei pazienti.

METODOLOGIA DELLA RICERCA Il reclutamento dei pazienti nel progetto di ricerca pianificato avverrà sulla base di rigidi criteri di inclusione ed esclusione. I criteri di inclusione comprenderanno: età superiore a 18 anni, trattamento operativo programmato a causa di tumore maligno dell'apparato digerente (inclusi fegato, dotti biliari e pancreas) attraverso incisione trasversale nella regione epigastrica e fornitura del consenso informato a partecipare allo studio. I criteri di esclusione comprenderanno: necessità di eseguire un'operazione urgente, una storia di precedente intervento chirurgico eseguito con incisione trasversale nella regione epigastrica e un indice di massa corporea> 35 kg/m2.

Dopo l'inclusione del paziente nello studio, verranno eseguite le misurazioni antropometriche di base (altezza, peso e circonferenza della vita), insieme all'esame fisico e alla raccolta della storia medica del paziente. Verranno analizzati tutti i documenti medici e ulteriori reperti di laboratorio, radiologici e di altro tipo e raccolti i dati pertinenti al fine di fornire informazioni sui fattori di rischio precedentemente stabiliti per lo sviluppo dell'ernia incisionale. Tutti i dati saranno raccolti sia come documentazione cartacea che come registrazioni in un database elettronico dedicato. Nella fase successiva, l'accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata nella pelle dell'avambraccio sarà valutato utilizzando un metodo di misurazione indiretto basato sulla valutazione dell'autofluorescenza cutanea. Questo fenomeno è un reperto caratteristico causato dalla presenza di numerosi prodotti finali della glicazione avanzata e la sua valutazione quantitativa all'interno della pelle rifletteva con precisione l'entità dell'accumulo di glicazione avanzata e dei prodotti in generale in altri tessuti, che era stata precedentemente confermata confrontando la pelle risultati di autofluorescenza con i risultati delle biopsie tissutali [29]. Grazie al suo carattere non invasivo e ai risultati affidabili, la valutazione dell'accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata utilizzando il metodo di valutazione quantitativa dell'autofluorescenza cutanea è stata utilizzata in numerosi studi clinici in tutto il mondo. Nel progetto di ricerca pianificato, la misurazione quantitativa dell'autofluorescenza cutanea sarà eseguita con un dispositivo non invasivo, il cui uso è stato precedentemente convalidato in ambito clinico (AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, Groningen, Paesi Bassi). Di conseguenza, l'autofluorescenza cutanea sarà eccitata mediante emissione di luce ultravioletta (UV-A) con una lunghezza d'onda di 375 nm (E=7.81E-01 Wm2 @ 0,2 m). La luce emessa in risposta dalla pelle sarà misurata utilizzando un sistema basato su fotodiodi. Il calcolo delle unità arbitrarie viene eseguito da un software dedicato del dispositivo. Tre misurazioni separate di 12 secondi verranno eseguite in ciascun paziente sul lato anteriore dell'avambraccio a circa 10 cm sotto la piega del gomito per ridurre il potenziale rischio di errore di misurazione. Il valore finale dell'autofluorescenza cutanea sarà il punteggio medio di queste 3 misurazioni separate. È importante sottolineare che questo parametro sarà valutato solo in pazienti con fototipi cutanei I, II e III secondo la classificazione Fitzpatrick. L'autofluorescenza cutanea sarà valutata anche durante le due visite di follow-up postoperatorie a 1 e 2 anni.

Nel periodo preoperatorio, tutti i pazienti saranno soggetti a una valutazione di base della qualità della vita. Pertanto, a tutti i pazienti verrà chiesto di compilare la versione polacca del modulo del questionario sulla qualità della vita core 30 (QLQ-C30) preparato dall'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC). L'EORTC QLQ-C30 è uno strumento ampiamente utilizzato per la valutazione della qualità della vita nei pazienti con tumori maligni, che consiste in 30 domande (terza versione più recente) ed è già stato utilizzato in più di 3 mila studi clinici in tutto il mondo ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). In particolare, la versione del questionario EORTC QLQ-C30 tradotta in polacco è già stata convalidata in ambito clinico. Il questionario fornisce informazioni su un totale di 15 esiti relativi alla qualità della vita relativi alla salute, tra cui: funzione fisica, funzione di ruolo, funzione cognitiva, funzione emotiva, funzione sociale, affaticamento, nausea e vomito, dolore, dispnea, insonnia, perdita di appetito, costipazione, diarrea, impatto finanziario e qualità della vita globale. Ai fini del presente studio, sono state utilizzate sia misure particolari di esito sulla qualità della vita correlata alla salute (con particolare riferimento alle funzioni fisiche, emotive e sociali, al dolore, all'impatto finanziario e alla qualità globale della vita) sia un punteggio riassuntivo derivato dall'EORTC Verrà analizzato il questionario QLQ-C30. È importante sottolineare che la robustezza di quest'ultimo è stata recentemente dimostrata dalla replica e dalla convalida di modelli di ordine superiore da parte di Giesinger e colleghi.

Nel periodo postoperatorio, la valutazione della qualità della vita correlata alla salute verrà eseguita al momento della dimissione dall'ospedale e in due visite di follow-up a 1 e 2 anni dopo l'intervento chirurgico.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a una delle due tecniche di chiusura addominale durante la procedura operativa e dopo che la sua parte principale è stata completata, poco prima dell'inizio della chiusura della cavità addominale. La randomizzazione sarà eseguita in rapporto 1:1 e in blocchi di 20 pazienti. Questa procedura di assegnazione casuale verrà effettuata in sala operatoria dall'infermiere mediante prelievo di una busta sigillata con un codice di intervento tecnico specifico. Prima dell'inizio della procedura di chiusura addominale, verrà prelevato un campione di 5 x 5 mm dalla fascia trasversalis per ulteriori analisi istopatologiche del contenuto di collagene in generale e in particolare del contenuto di collagene di tipo I e di collagene di tipo III. I campioni di tessuto saranno fissati in una soluzione tamponata di formalina al 4%. Successivamente, saranno risciacquati in acqua e processati automaticamente attraverso soluzioni di etanolo al 70%, 96% e assoluto, soluzioni di alcol e xilene e una serie di xileni. Successivamente, i campioni saranno inclusi in paraffina a una temperatura di 60 gradi Celsius per formare blocchi di tessuto. Quest'ultimo sarà tagliato in sezioni spesse 3-4 micrometri utilizzando un dispositivo a microtomo. Le sezioni saranno trasferite su vetrini da microscopio. In primo luogo, verrà eseguita la colorazione con ematossilina ed eosina e i vetrini saranno valutati per l'adeguatezza del campione di tessuto prelevato. Per la valutazione del contenuto complessivo di collagene, verrà eseguita la colorazione Picrosirius Red e i vetrini saranno osservati al microscopio accoppiato con una videocamera. La valutazione iniziale del collagene di tipo I e del collagene di tipo III sarà valutata mediante l'osservazione di vetrini microscopici sotto luce polarizzata. Secondo il metodo proposto da Casanova e collaboratori, il contenuto complessivo di collagene nel campione ottenuto sarà analizzato contando il rapporto tra aree rifrangenti (collagene positive) e non rifrangenti (collagene negative) in 5 campi visivi selezionati casualmente osservati a 100 ingrandimento. Al fine di stabilire inizialmente il contenuto di collagene di tipo I e di tipo III, verranno valutati ulteriori 5 campi visivi selezionati casualmente a 400 ingrandimenti con valutazione delle aree rifrangenti tendenti al verde, caratteristica del collagene di tipo III, e di quelle tendenti al aspetto arancione, che è caratteristico del collagene di tipo I. In tutti i casi, i risultati finali saranno derivati ​​dalla media dei risultati di 5 campi visivi ispezionati. Le immagini elettroniche saranno prese e analizzate in un software di elaborazione delle immagini del computer. Verrà calcolato un rapporto tra collagene di tipo I e di tipo III.

Per eseguire colorazioni immunoistochimiche convenzionali, i campioni saranno deparaffinati usando xilene, una serie di soluzioni di etanolo con concentrazioni decrescenti e acqua. Il processo di recupero dell'antigene sarà eseguito in un tampone TRIS/EDTA con un pH di 9. La perossidasi endogena sarà bloccata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Protein Block Serum-Free e una soluzione al 2,5% di siero d'asino saranno applicati per bloccare i siti non specifici di legame dell'antigene. La determinazione del collagene di tipo I e di tipo III sarà eseguita utilizzando anticorpi primari specifici anti-collagene I e anti-collagene III, rispettivamente, in una quantità di 200 µL per vetrino microscopico. Nella fase successiva verranno utilizzati anticorpi secondari combinati con particelle di perossidasi. La (3-3')diaminobenzidina (1 mL di tampone con 1 goccia di substrato) sarà usata come cromogeno, causando la colorazione marrone delle strutture immuno-positive. Le strutture basofile saranno illustrate con mezzo di contrasto con ematossilina. I campioni saranno quindi disidratati con una serie di soluzioni di etanolo a concentrazione crescente (70%, 96% e 99,8%), acetone e xilene. Seguendo queste procedure, i campioni verranno chiusi in modo automatizzato. Inoltre, verrà utilizzato il metodo della doppia immunofluorescenza utilizzando anticorpi secondari combinati con fluorocromi, mezzo Vectashield e osservazione in microscopi confocali ea fluorescenza.

La chiusura della cavità addominale sarà eseguita con una delle due tecniche chirurgiche analizzate, sulla base dei risultati dell'assegnazione casuale. Indipendentemente dal tipo di tecnica chirurgica, la chiusura addominale verrà eseguita con materiale in polidiossanone (sintetico, monofilamento e lentamente assorbibile) a forma di ansa, misura 0 secondo la Farmacopea degli Stati Uniti e ago da 36 mm. Questo materiale è caratterizzato da un periodo effettivo di ritenzione tissutale di 90 giorni e da un periodo di assorbimento completo compreso tra 182 e 238 giorni. In entrambe le tecniche, gli spazi intersuturali e i bite tissutali saranno di 5 mm, che definisce il metodo dei piccoli morsi. In caso di assegnazione alla tecnica di chiusura di massa, la cavità addominale sarà chiusa da un unico strato di 2 suture continue che iniziano dalle estremità opposte della ferita verso la linea mediana e coinvolgono il peritoneo, la fascia trasversalis, lo strato posteriore e anteriore della fascia del muscolo retto dell'addome e, in caso di incisioni oltre il bordo laterale del muscolo retto dell'addome, anche la fascia dei muscoli addominali obliqui. In caso di assegnazione alla tecnica di chiusura a strati, la cavità addominale sarà chiusa con due strati separati di suture continue. Il primo strato includerà il peritoneo, la fascia trasversalis e lo strato posteriore della fascia del muscolo retto dell'addome chiuso con 2 suture continue a partire da entrambe le estremità della ferita e processate medialmente. In caso di incisioni non superiori al margine laterale del muscolo retto addominale, il secondo strato di 2 suture continue coinvolgerà solo lo strato anteriore della fascia del muscolo retto addominale partendo dalle estremità laterali e processato medialmente. In caso di incisioni che superano il bordo laterale del muscolo retto dell'addome, il secondo strato della sutura continua inizierà dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome, procedendo lateralmente fino all'estremità laterale della ferita che coinvolge la fascia del muscolo addominale obliquo interno. Successivamente, la sutura verrà condotta fuori sulla superficie anteriore del muscolo addominale obliquo esterno, attraversata dall'ansa creata in direzione mediale e lavorata medialmente per chiudere la fascia del muscolo addominale obliquo esterno e lo strato anteriore della fascia del muscolo retto dell'addome. Indipendentemente dalla tecnica chirurgica applicata, le suture continue che elaborano medialmente saranno terminate a condizione che vi sia un segmento di suture sovrapposte lungo almeno 2 cm da entrambi i lati. Inoltre, si porrà attenzione a chiudere solo le aponeurosi e ad evitare la presenza di tessuto muscolare o adiposo all'interno delle suture. La pelle verrà chiusa o con suture interrotte non assorbibili o con una suturatrice.

Diversi parametri saranno misurati e valutati intraoperatoriamente. In primo luogo, la profondità del tessuto adiposo sottocutaneo sarà misurata in centimetri in tre siti: linea mediana e bilateralmente, nel mezzo tra la linea mediana e l'estremità laterale della ferita. Il tempo sarà misurato dall'inizio della chiusura addominale alla fine della chiusura dell'aponeurosi. La lunghezza della ferita sarà misurata in modo standard in centimetri. La lunghezza della sutura utilizzata per la chiusura addominale sarà valutata sottraendo la lunghezza delle suture rimanenti dopo la chiusura addominale dalla lunghezza cumulativa originale delle suture. Verrà calcolato il rapporto tra la lunghezza della sutura e la lunghezza della ferita. Infine, la qualità della parete addominale rispetto al potenziale rischio di addome scoppiato ed ernia incisionale sarà soggettivamente valutata dal chirurgo operante in modo semiquantitativo utilizzando la seguente scala: 1 - scarsa qualità, alto rischio; 2 - qualità moderata, rischio medio; 3 - buona qualità, basso rischio. L'inclusione di questa variabile nelle analisi dei fattori di rischio può fornire alcune informazioni sull'affidabilità della valutazione soggettiva dell'addome scoppiato e dell'ernia laparocele da parte del chirurgo operante.

Nell'immediato periodo postoperatorio (fino alla dimissione del paziente dall'ospedale) i pazienti saranno osservati per lo sviluppo di infezioni del sito chirurgico, definite e classificate secondo le raccomandazioni del CDC (Centers for Disease Control). Più specificamente, le infezioni del sito chirurgico saranno suddivise in incisionali superficiali, incisionali profonde e infezioni di organi/spazi. Inoltre, ogni procedura operativa sarà classificata come pulita, pulita-contaminata, contaminata e sporca o infetta in base al tipo di operazione e ai risultati intraoperatori. Verranno raccolti dati sulla durata del ricovero postoperatorio (in giorni). Tutte le complicanze di grado III o superiore secondo la classificazione Clavien-Dindo saranno riportate in dettaglio. In caso di reintervento dovuto a un motivo diverso dalla comparsa di addome scoppiato nell'immediato periodo postoperatorio, le osservazioni per l'occorrenza di addome scoppiato e di ernia incisionale saranno censurate.

Tutti i pazienti inclusi nello studio saranno invitati per due visite di follow-up a 1 e 2 anni (+/- 3 mesi) dopo la procedura operativa, principalmente per valutare la presenza di ernia incisionale. Durante le visite di follow-up, verrà raccolta una dettagliata anamnesi postoperatoria del paziente, verrà eseguito un esame fisico e verrà eseguito l'esame ecografico della cicatrice postoperatoria. Indipendentemente da ciò, le immagini da tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica eseguite nell'ambito di protocolli di follow-up oncologico (l'unico ulteriore esame di imaging previsto nell'ambito di questo progetto di ricerca è l'esame ecografico) saranno valutate per la presenza di incisioni ernia. Saranno raccolti e analizzati i dati sulle potenziali diagnosi e trattamento delle ernie incisionali prima della visita di follow-up in altri centri, se tale situazione si verifica. Durante ciascuna delle visite di follow-up, ai pazienti verrà chiesto di compilare i questionari EORTC QLQ-C30 e saranno sottoposti a misurazione dell'autofluorescenza cutanea, come descritto in precedenza.

I dati ottenuti saranno analizzati statisticamente. I dati quantitativi e qualitativi saranno presentati rispettivamente come mediane con intervalli interquartili e numeri con frequenze. Il test del chi-quadrato e il test esatto di Fisher saranno utilizzati per confronti tra gruppi di variabili qualitative. Il test U di Mann-Whitney sarà applicato per confronti tra gruppi di variabili quantitative. L'analisi di base dell'associazione tra il tipo di tecnica chirurgica utilizzata per la chiusura addominale e il verificarsi dell'end-point primario di questo studio sarà eseguita confrontando le curve di probabilità per la presenza di addome scoppiato ed ernia incisionale nel tempo fino a due anni con il log-rank test. Le analisi delle associazioni tra i restanti fattori inclusi in questo studio e il verificarsi dell'end-point primario, così come le analisi multivariabili, saranno eseguite utilizzando i modelli di regressione dei rischi proporzionali di Cox. La determinazione dei cut-off ottimali per le variabili quantitative per la previsione dello sviluppo delle ernie incisionali sarà basata sull'analisi delle curve delle caratteristiche operative del ricevitore e dell'indice di Youden. L'analisi iniziale focalizzata sui fattori di rischio per l'addome scoppiato sarà effettuata con test esatto di Fisher (tecnica chirurgica) e modelli di regressione logistica (fattori rimanenti e analisi multivariata). Il livello di significatività è stato fissato a 0,05 (valore p a due code). Le analisi statistiche sono pianificate per essere calcolate nei software STATISTICA (Dell Inc.) e SAS (SAS Institute).