횡절개 절개부 탈장 발생의 위험인자

RESEARCH PROJECT OBJECTIVES 제시된 과학 프로젝트의 목적은 수술 기법의 유형, 진행된 최종 당화 생성물의 조직 축적, 횡단 절개 후 절개 탈장 발달과 관련된 횡단 근막의 콜라겐 함량을 특별히 참조하여 요인을 확립하는 것입니다. WORK PLAN 소화기계의 악성종양으로 외과적 치료를 받는 환자에서 상복부 횡절개술 후 절개부 탈장 발생과 관련된 인자를 전향적으로 평가하기 위해 계획하였다. 샘플 크기 계산의 기초를 형성하는 이 연구의 주요 가설은 대량 연속 복부 봉합의 적용과 층상 연속 봉합에 비해 절개 탈장 위험 감소가 35%에서 20%로 감소한다는 것입니다. . 0.05의 제1종 오류 수준에 대한 임계값과 20% 수준의 제2종 오류 확률에 대한 임계값을 사용하여 연구에 포함되어야 하는 총 환자 수는 284명입니다(둘 중 하나에서 142명의 환자 팔 2개). 그러나 대략적인 2년 환자 생존율 20%와 후속 손실률 10%를 고려하여 누적 환자 수 392명(양쪽 팔 중 하나에서 196명)을 포함할 계획입니다.

이 연구의 1차 종료점은 수술 직후(퇴원할 때까지) 복부 파열 또는 2년 추적 관찰 기간 동안의 절개 탈장 발생(결합 종료점)입니다. 퇴원 시 절개 탈장 평가 및 수술 후 1년 및 2년에 2번의 제어 방문에 사용되는 후속 프로토콜. 절개 탈장의 존재에 대한 평가는 각각의 경우 임상 및 초음파 검사를 기반으로 합니다.

절개 탈장 발달과의 잠재적 연관성에 대해 평가될 주요 요인은 복부 봉합에 적용되는 수술 기술입니다. 연속 봉합 및 매스 봉합(복막, 횡단 근막, 복직근 근막의 전후방 층 및 잠재적으로 사복근 근막을 포함하는 한 층의 봉합사)을 포함하는 기술은 연속 봉합의 2개 개별 층 기술과 비교됩니다. 복막, 횡단 근막 및 복직근 근막의 후층(첫 번째 층) 및 복직근 근막의 전방 층 및 잠재적으로 각각 사선 복근 근막(두 번째 층)을 포함합니다. 환자는 개입 유형에 특정한 코드가 있는 봉인된 봉투를 그리는 것을 기준으로 1:1 비율로 두 팔 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 연구에 포함된 환자나 후속 방문 동안 절개 탈장의 존재를 평가하는 연구자는 복부 폐쇄에 사용되는 수술 기법의 유형을 알지 못할 것입니다(이중 맹검 연구).

시술자, 조수, 마취과 의사 및 간호사를 포함하여 외과 수술 중에 수술실에 있는 전문가만이 할당된 개입 유형을 알 수 있습니다. 수술 기술의 유형과 연구의 두 부문 중 하나에 대한 무작위 할당과 무관하게, 포함된 모든 환자는 피부 및 일반 콜라겐, 유형 I 콜라겐 및 유형 내 최종 당화 생성물의 축적에 대한 평가를 받게 됩니다. 이러한 요인과 일차 종점의 발생 사이의 잠재적 연관성을 평가하기 위해 횡단 근막 내의 III 콜라겐. 절개 탈장 형성의 위험에 대한 복부 폐쇄, 최종 당화 최종 생성물의 축적 및 횡단 근막 내의 콜라겐 함량에 사용되는 수술 기술 유형의 영향에 대한 분석은 다음을 포함하여 알려진 나머지 위험 요인의 영향에 대해 조정됩니다. 연령, 성별, 체중, 신장, 시술의 적응증인 원발 질환, 이전 탈장 병력, 이전 복부 수술 병력, 수술 전 화학 요법, 흡연, 과도한 알코올 섭취, 간 질환의 존재, 비만, 동맥성 고혈압, 만성 폐쇄성 폐 질환, 심부전, 빈혈, 인종, 피하 지방 조직의 폭, 절개의 특정 유형 및 길이, 수술 중 충전 적혈구 수혈 및 수술 후 수술 부위 감염 여부.

연구의 1차 종점에 관한 분석은 연구 코호트에 포함된 마지막 환자의 수술 날짜로부터 2년 후에 수행될 것입니다. 또한, 연구 코호트에 포함된 마지막 환자의 수술일로부터 30일 이후 복부 터짐 발생에 대한 조기 분석을 계획하고 있다. 1차 종점과 독립적으로 분석된 요인의 영향과 절개 탈장 발생이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하기 위해 별도의 분석이 수행됩니다.

연구 방법론 계획된 연구 프로젝트에 환자 모집은 엄격한 포함 및 제외 기준에 따라 수행됩니다. 포함 기준은 18세 이상의 연령, 상복부 부위의 가로 절개를 통한 소화계(간, 담관 및 췌장 포함)의 악성 종양으로 인한 예정된 수술 치료 및 연구 참여에 대한 사전 동의 제공을 포함합니다. 제외 기준은 다음과 같습니다: 긴급한 수술을 수행해야 하는 필요성, 상복부 영역에서 가로 절개로 수행된 이전 수술 이력 및 체질량 지수 >35 kg/m2.

연구에 환자를 포함시킨 후, 신체 검사 및 환자 병력 수집과 함께 기본 인체측정 측정(신장, 체중 및 허리 둘레)을 수행할 것입니다. 절개 탈장 발병에 대해 이전에 확립된 위험 요소에 대한 정보를 제공하기 위해 모든 의료 문서 및 추가 실험실, 방사선 및 기타 유형의 소견이 분석되고 관련 데이터가 수집됩니다. 모든 데이터는 종이 문서와 전용 전자 데이터베이스의 기록으로 수집됩니다. 다음 단계에서는 피부 자가형광의 평가에 기초한 간접 측정 방법을 사용하여 팔뚝 피부의 고급 당화 최종 생성물의 축적을 평가합니다. 이러한 현상은 여러 개의 최종 당화 산물이 존재함에 따라 나타나는 특징적인 소견으로, 피부 내 정량적 평가는 이전에 피부 비교를 통해 확인했던 다른 조직에서의 일반적으로 진행된 당화 및 생성물의 축적 정도를 정확하게 반영하는 것으로 밝혀졌다. 조직 생검 결과에 따른 자가형광 소견[29]. 비침습적 특성과 신뢰할 수 있는 결과로 인해 피부 자가형광의 정량적 평가 방법을 사용하여 진행된 최종 당화 생성물 축적 평가는 전 세계적으로 수많은 임상 연구에서 활용되었습니다. 계획된 연구 프로젝트에서는 이전에 임상 환경에서 사용이 검증된 비침습적 장치(AGE-reader connect, www.diagnoptics.com, DiagnOptics BV, 흐로닝겐, 네덜란드). 따라서, 피부 자가형광은 375 nm 파장(E=7.81E-01)의 자외선(UV-A) 방출에 의해 여기될 것입니다. Wm2 @ 0.2m). 피부에서 반응하여 방출되는 빛은 포토다이오드 기반 시스템을 사용하여 측정됩니다. 임의 단위의 계산은 장치의 전용 소프트웨어에 의해 수행됩니다. 측정 오류의 잠재적 위험을 줄이기 위해 팔꿈치 주름 아래 약 10cm 아래 팔뚝의 앞쪽에서 각 환자에 대해 세 번의 개별 12초 측정이 수행됩니다. 최종 피부 자가형광 값은 이 3가지 개별 측정의 평균 점수가 됩니다. 중요한 것은 이 매개변수는 Fitzpatrick 분류에 따라 피부 광유형 I, II 및 III 환자에서만 평가된다는 것입니다. 피부 자가형광은 수술 후 1년 및 2년에 2번의 후속 방문 중에도 평가됩니다.

수술 전 기간에 모든 환자는 기준선 삶의 질 평가를 받게 됩니다. 따라서 모든 환자는 유럽 암 연구 및 치료 기구(EORTC)에서 준비한 삶의 질 설문 핵심 30(QLQ-C30) 양식의 폴란드어 버전을 작성해야 합니다. EORTC QLQ-C30은 악성 종양 환자의 삶의 질을 평가하는 데 널리 사용되는 도구로, 30개의 질문(가장 최신 세 번째 버전)으로 구성되어 있으며 이미 전 세계적으로 3,000개 이상의 임상 연구에서 사용되었습니다. http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). 특히, 폴란드어로 번역된 EORTC QLQ-C30 설문지 버전은 이미 임상 환경에서 검증되었습니다. 설문지는 신체 기능, 역할 기능, 인지 기능, 정서적 기능, 사회적 기능, 피로, 메스꺼움 및 구토, 통증, 호흡곤란, 불면증, 식욕 감퇴, 변비, 설사, 재정적 영향 및 전 세계 삶의 질. 이 연구의 목적을 위해 특정 건강 관련 삶의 질 결과 측정(신체적, 정서적 및 사회적 기능, 통증, 재정적 영향 및 전반적인 삶의 질 척도 참조) 및 EORTC에서 파생된 요약 점수 QLQ-C30 설문지가 분석됩니다. 중요한 것은 후자의 견고성이 최근 Giesinger와 동료에 의한 고차 모델의 복제 및 검증에 의해 입증되었다는 것입니다.

수술 후 기간에는 퇴원 시와 수술 후 1년, 2년에 2회 추적 방문 시 건강 관련 삶의 질에 대한 평가를 실시하게 됩니다.

환자는 수술 절차 동안과 주요 부분이 완료된 후 복강 폐쇄가 시작되기 직전에 두 가지 복부 폐쇄 기술 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 무작위 배정은 1:1 비율로 20명의 환자 블록으로 수행됩니다. 이 무작위 할당 절차는 기술별 개입 코드가 있는 봉인된 봉투를 뽑아 간호사가 수술실에서 수행합니다. 복부 봉합 절차를 시작하기 전에 일반적으로 콜라겐 함량, 특히 유형 I 콜라겐 및 유형 III 콜라겐 함량에 대한 추가 조직병리학적 분석을 위해 5 x 5mm 표본을 횡단 근막에서 조달합니다. 조직 표본은 포르말린의 4% 완충 용액에 고정됩니다. 그런 다음 물로 헹구고 70%, 96% 및 무수 에탄올 용액, 알코올 및 자일렌 용액, 일련의 자일렌을 통해 자동으로 처리됩니다. 그 후 표본을 섭씨 60도의 온도에서 파라핀에 묻혀 조직 블록을 형성합니다. 후자는 마이크로톰 장치를 사용하여 3-4 마이크로미터 두께 섹션으로 절단됩니다. 섹션은 현미경 슬라이드로 전송됩니다. 먼저, 헤마톡실린 및 에오신 염색이 수행되고 슬라이드는 조달된 조직 샘플의 적합성을 평가합니다. 전반적인 콜라겐 함량 평가를 위해 Picrosirius Red 염색을 수행하고 슬라이드를 비디오 카메라와 결합된 현미경으로 관찰합니다. 유형 I 콜라겐 및 유형 III 콜라겐의 초기 평가는 편광 아래에서 현미경 슬라이드를 관찰하여 평가할 것입니다. Casanova와 동료들이 제안한 방법에 따라, 얻어진 표본의 전체 콜라겐 함량은 100°에서 관찰되는 무작위로 선택된 5개의 시야에서 굴절(콜라겐 양성) 영역과 비굴절(콜라겐 음성) 영역의 비율을 세어 분석됩니다. 확대. 타입 I 및 타입 III 콜라겐의 함량을 초기에 확립하기 위해 추가로 무작위로 선택된 5개의 시야를 400 배율로 평가하여 타입 III 콜라겐의 특징인 녹색으로 보이는 굴절 영역과 유형 I 콜라겐의 특징인 오렌지색을 보입니다. 모든 경우에 최종 결과는 검사한 5개 시야의 평균 결과에서 도출됩니다. 전자 이미지는 컴퓨터 이미지 처리 소프트웨어에서 촬영 및 분석됩니다. 유형 I 대 유형 III 콜라겐의 비율이 계산됩니다.

기존의 면역조직화학 염색을 수행하기 위해 검체는 자일렌, 농도가 감소하는 일련의 에탄올 용액 및 물을 사용하여 파라핀을 제거합니다. 항원 검색 과정은 pH 9의 TRIS/EDTA 완충액에서 수행됩니다. 내인성 과산화효소는 3% 과산화수소 용액으로 차단됩니다. Protein Block Serum-Free 및 당나귀 혈청의 2.5% 용액을 적용하여 항원 결합의 비특이적 부위를 차단합니다. 타입 I 및 타입 III 콜라겐의 검출은 각각 현미경 슬라이드당 200 μL의 양으로 특정 항 콜라겐 I 및 항 콜라겐 III 일차 항체를 사용하여 수행됩니다. 다음 단계에서는 과산화효소 입자와 결합된 2차 항체가 사용됩니다. (3-3')diaminobenzidine(기질 1방울이 포함된 완충액 1mL)이 크로모겐으로 사용되어 면역 양성 구조의 갈색 염색을 유발합니다. 호염기성 구조는 헤마톡실린 대조 염색으로 설명될 것입니다. 표본은 일련의 증가하는 농도(70%, 96% 및 99.8%) 에탄올 용액, 아세톤 및 자일렌으로 탈수됩니다. 이러한 절차에 따라 표본은 자동화된 방식으로 닫힙니다. 또한 이중 면역형광법은 형광색소와 결합된 2차 항체, Vectashield 배지, 공초점 및 형광 현미경 관찰을 사용하여 활용됩니다.

복강 폐쇄는 무작위 할당 결과에 따라 분석된 두 가지 수술 기법 중 하나를 사용하여 수행됩니다. 수술 기술의 유형과 관계없이 루프 형태의 폴리디옥사논 재료(합성, 모노필라멘트 및 천천히 흡수됨), 미국 약전에 따른 크기 0 및 36mm 바늘을 사용하여 복부 봉합을 수행합니다. 이 물질은 90일의 유효 조직 유지 기간과 182~238일 범위의 완전 흡수 기간을 특징으로 합니다. 두 기술 모두에서 봉합사 공간과 조직 교합은 5mm가 되며, 이는 작은 교합 방법을 정의합니다. 종괴 봉합 기술에 할당된 경우, 복강은 정중선을 향한 상처의 반대쪽 끝에서 시작하여 복막, 횡단 근막, 복직근 근막의 후방 및 전방 층을 포함하는 2개의 연속 봉합의 단일 층으로 폐쇄됩니다. 그리고, 복직근의 외측연을 넘어선 절개의 경우, 또한 비스듬한 복근 근막. 적층 봉합 기법에 할당된 경우 복강은 두 개의 분리된 연속 봉합 층으로 봉합됩니다. 첫 번째 층은 복막, 횡단 근막 및 복직근 근막의 후방 층을 포함하며 상처의 양쪽 끝에서 시작하여 내측으로 처리되는 2개의 연속 봉합사로 닫힙니다. 절개가 복직근의 측면 경계를 초과하지 않는 경우, 2개의 연속 봉합의 두 번째 층은 측면 끝에서 시작하여 내측으로 처리되는 복직근 근막의 전방 층만 포함합니다. 절개가 복직근의 측면 경계를 초과하는 경우, 연속 봉합의 두 번째 층은 복직근의 측면 경계에서 시작하여 내부 경사 복근 근막을 포함하는 상처의 측면 끝으로 측면으로 진행됩니다. 이어서, 봉합사는 외복사근의 전방 표면으로 유도되고, 내측 방향으로 생성된 루프에 의해 관통되고 내측으로 처리되어 외복사근 근막 및 복직근 근막의 전방 층을 닫습니다. 적용된 수술 기술에 관계없이 양쪽에서 겹치는 봉합사의 최소 2cm 길이 세그먼트가 있는 경우 내측에서 처리되는 연속 봉합사는 종료됩니다. 또한, 건막만 닫고 봉합사 내에 근육이나 지방 조직이 존재하지 않도록 주의를 기울일 것입니다. 피부는 중단된 비흡수성 봉합사 또는 스테이플러로 봉합됩니다.

수술 중 여러 매개변수를 측정하고 평가합니다. 첫째, 피하 지방 조직의 깊이는 정중선과 양측, 정중선과 상처의 측면 끝 사이의 중간 세 곳에서 센티미터 단위로 측정됩니다. 복부 폐쇄 시작부터 건막 폐쇄 종료까지의 시간을 측정합니다. 상처 길이는 센티미터 단위로 표준 방식으로 측정됩니다. 복부 봉합에 사용된 봉합사의 길이는 봉합사의 누적된 원래 길이에서 복부 봉합 후 남은 봉합사의 길이를 빼서 평가합니다. 봉합사 길이 대 상처 길이 비율이 계산됩니다. 마지막으로, 복부 파열 및 절개 탈장의 잠재적 위험과 관련하여 복벽의 질은 다음 척도를 사용하여 반정량적 방식으로 수술 외과의에 의해 주관적으로 평가될 것입니다: 1 - 질이 낮음, 위험이 높음; 2 - 보통 품질, 평균 위험; 3 - 좋은 품질, 낮은 위험. 위험 요인 분석에 이 변수를 포함하면 수술 외과의에 의한 복부 파열 및 절개 탈장에 대한 주관적 평가의 신뢰성에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다.

수술 직후(환자가 병원에서 퇴원할 때까지) 환자는 CDC(질병 통제 센터) 권장 사항에 따라 정의 및 분류된 수술 부위 감염의 발생을 관찰합니다. 보다 구체적으로 수술 부위 감염은 표재성 절개, 심부 절개, 장기/공간 감염으로 구분됩니다. 또한 각 수술 절차는 수술 유형 및 수술 중 소견에 따라 깨끗함, 깨끗함-오염됨, 오염됨, 더럽음 또는 감염됨으로 분류됩니다. 수술 후 입원 기간(일)에 대한 데이터가 수집됩니다. Clavien-Dindo 분류에 따른 III 등급 이상의 모든 합병증이 자세히 보고됩니다. 수술 직후 복부 파열이 아닌 다른 이유로 재수술을 하는 경우 복부 파열 및 절개 탈장 발생에 대한 관찰은 검열됩니다.

연구에 포함된 모든 환자는 주로 절개 탈장의 존재를 평가하기 위해 수술 절차 후 1년 및 2년(+/- 3개월)에 2회의 후속 방문에 초대될 것입니다. 후속 방문 중에 자세한 수술 후 환자 병력을 수집하고 신체 검사를 수행하며 수술 후 흉터에 대한 초음파 검사를 수행합니다. 이들과 관계없이, 종양학적 추적 프로토콜(이 연구 프로젝트의 일부로 계획된 유일한 추가 영상 검사는 초음파 검사임) 과정에서 수행된 컴퓨터 단층촬영 및/또는 자기공명영상의 이미지는 절개 부위의 존재에 대해 평가됩니다. 헤르니아. 이러한 상황이 발생할 경우 다른 센터에서 추적 방문하기 전에 절개 탈장에 대한 잠재적인 진단 및 치료에 대한 데이터를 수집 및 분석합니다. 각각의 후속 방문 중에 환자는 EORTC QLQ-C30 설문지를 작성하도록 요청을 받고 이전에 설명한 대로 피부 자가형광 측정을 받게 됩니다.

얻은 데이터는 통계적으로 분석됩니다. 양적 및 질적 데이터는 각각 사분위수 범위의 중앙값과 빈도가 있는 숫자로 표시됩니다. 정성적 변수의 그룹 간 비교에는 카이 제곱 검정과 피셔의 정확 검정이 사용됩니다. Mann-Whitney U 테스트는 양적 변수의 그룹 간 비교에 적용됩니다. 복부 봉합에 사용된 수술 기법의 유형과 이 연구의 일차 종점 발생 사이의 연관성에 대한 기준선 분석은 최대 2년까지 시간이 지남에 따라 복부 파열 및 절개 탈장 존재에 대한 확률 곡선을 비교하여 수행됩니다. 로그 순위 테스트와 함께. Cox 비례 위험 회귀 모델을 사용하여 이 연구에 포함된 나머지 요인과 1차 종점의 발생 사이의 연관성 분석 및 다변량 분석을 수행합니다. 절개 탈장 발달 예측을 위한 정량적 변수에 대한 최적의 컷오프 설정은 수신기 작동 특성 곡선과 Youden 지수 분석을 기반으로 합니다. 복부 파열의 위험 요인에 초점을 맞춘 초기 분석은 Fisher의 정확 테스트(수술 기법) 및 로지스틱 회귀 모델(나머지 요인 및 다변량 분석)을 사용하여 수행됩니다. 유의 수준은 0.05(양측 p 값)로 설정되었습니다. 통계 분석은 STATISTICA(Dell Inc.) 및 SAS(SAS Institute) 소프트웨어에서 계산할 예정입니다.