胃がん手術後のフレイルと術後転帰 (TOREGA)

序章

胃がんは 5 番目に多いがんであり、がんによる死亡原因の 3 番目です。 平均余命の延長により、高齢者の診断がますます増えており、欧米では診断時の平均年齢は 68 歳です。

手術は胃がんの主な治療法であり、術後の合併症と死亡率が高く、高齢患者ではさらに高くなります (2007 年から 2013 年までの ACS-NSQIP のデータ:年と 30 日死亡率は 80 年で 1.2% から)。

一般に、高度な暦年齢は、合併症および大手術における入院の予後不良因子と考えられています。 しかし、年齢自体は、術後合併症のリスク増加の一部にしか関与していないようです。

より大きなリスクは併存疾患などの他の要因と関連しているように思われるため、術前評価ではチャールソン併存疾患指数などの変数が導入されました。 周術期のリスクを推定するために最近出現したもう 1 つの変数は虚弱であり、これは「筋力、持久力、生理的能力の低下を特徴とする、複数の原因と寄与因子を伴う医学的症候群」と定義されています。個人および/または死」。 手術は、生理的恒常性を乱す可能性のある主要なストレス要因です。したがって、高齢患者の手術を検討する場合、フレイルは臨床的に重要です。

脆弱性を測定する主な方法は 2 つあります。1 つは脆弱な表現型の臨床的定義によるもので、もう 1 つは複数のドメインで蓄積された赤字を評価する脆弱性指数によるものです。 脆弱性を評価するための手段は多数あり、これは研究を標準化して比較する際の制限です。最も使用されている基準には、Fried 基準、Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) のフレイル インデックス、および Velanovich の修正フレイル インデックス (mFI: modified Frailty Index) があります。

クリニックで広く使用されているその他の指標は、Geriatric 8 (G8) であり、特に高齢のがん患者に推奨されています。また、フローニンゲン指数 (GFI: Groningen Frailty Indicator) も推奨されています。 高齢患者 (65 歳以上) の虚弱の有病率は、おそらく虚弱の定義の多様性 (地域の住居では 4.0 ～ 59.1%、選択的手術の候補である患者では 10.4 ～ 56.0%) により、非常に多様です ( 18、19、20)。 フレイルの有病率は、女性および年齢とともに増加します (80 ～ 84 歳の患者で 15.7%、85 歳以上の患者で 26.1%)。

フレイルは、術後の結果に関して実年齢よりも重要な指標としていくつかの研究に現れています。 さまざまな指標で評価されたフレイルと、術後合併症の増加、入院、回復期センターへの退院の必要性、医療費、大手術後の短期および長期死亡率とを関連付ける証拠があります。

したがって、脆弱な患者を特定して、グローバルな高齢者評価 (CGA Comprehensive Geriatric Assessment) を通じて予防プログラムを実施することが重要です。 大手術後に脆弱な患者に臨床的注意を払うだけで、短期および長期の術後死亡率の結果が改善される可能性があります. 同様に、ランダム化された臨床研究で実証されているように、プレハビリテーションとグローバルな老年医学的評価プログラムは、術後合併症と入院期間の点で結果を改善します。

CGA は、治療の結果を改善するために、高齢患者の身体的状態、心理的、機能的、および社会的問題を評価および最適化するための確立された方法です。 これは、複数のドメインの学際的な評価とそれに続く分析、治療、リハビリテーション、および長期的なフォローアップの計画を意味します。

これにより、まず第一に、手術の前に介入して、特に運動と栄養で患者の生理学的予備力を高めることができます。 さらに、治療上の決定は、外科的推奨事項を患者の生理学的能力に適合させることによって導くことができます。第二に、合併症のリスクの増加と施設への転院の必要性（特に一人暮らしの患者）の知識は、患者とその家族が術後の進化に備えます。

脆弱性と術後の結果との関係に関する文献で発表された研究の大部分は、大手術を受ける患者集団を評価し、一般に短期的な結果 (30 日死亡率) を分析するレトロスペクティブ研究です。 これらのいずれも、このグループの患者の生活の質に対する手術の影響を考慮していません。 これらすべての研究の中で、胃がん手術におけるフレイルの影響に関する情報はほとんどありません。 胃がん手術のみに焦点を当てたレトロスペクティブ研究が 1 件だけあり、フローニンゲン指数を使用して、脆弱な患者の院内死亡率と重篤な合併症 (Clavien-Dindo 合併症スコア ≥ 3) の増加を明らかにしています。

目的

本研究の目的は、フレイルが胃がん手術の結果に及ぼす影響を評価することです（長期術後の罹患率と死亡率、入院、再入院、中または長期の施設への転院の必要性、および生活の質）。

メソッド

これは、スペインの EURECCA 食道胃がんプロジェクト内の前向き多施設コホート研究であり、高齢患者の胃がん手術の術後結果に対するフレイルの影響を調査します。

この研究への参加は、現在スペインの EURECCA 食道胃がん登録に参加しているすべてのセンターに提供されます。 参加を希望する病院は、誓約書に署名する必要があります。

さまざまな結果変数に対するフレイルの影響が評価されます。 主な結果変数は、介入後の 90 日死亡率になります。 他の副次的結果変数も評価されます：重篤な合併症の発生率（Clavien-Dindo合併症スコア≥3）、合併症総合指数（CCI）スコア、入院期間、合併症に苦しむ患者の死亡率（救助に失敗） 、退院後最初の 30 日以内の再入院、退院後の患者の行き先 [自宅、社会保健センター、老人ホーム]、介入後 12 か月の死亡率、介入前と 12 か月の生活の質.

フレイルの評価（フレイルスクリーニング）には、2つの質問票が使用されます。

• アンケート G8: これは、0 から 17 ポイントまでの合計スコアで、使いやすい 8 つの質問からなるアンケートです。 以前の研究では、92% の感度と 52% の特異性で、脆弱な患者を識別するためのカットオフ ポイントとしてスコア ≤ 14 が示唆されています。
• 修正フレイル指数: この指数は、以前に検証されたフレイル指数 CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index) の簡略化に基づいて、Velanovich らによって記述されました。アメリカ外科学会 (ACSNSQIP) のプログラム。 これは、患者の機能、内分泌、呼吸器、心血管、および神経学的状態について、それぞれに 1 点が割り当てられた 11 の質問で構成されています。 患者を 4 つのグループに分けることができます: 虚弱なし (FI = 0)、わずかに虚弱 (FI = 1)、中程度に虚弱 (FI = 2)、重度に虚弱 (FI ≥ 3)。

術後合併症は、国際胃がん協会（EGCA）の欧州支部が提案した推奨事項（未発表データ）、Clavien-Dindo 分類および CCI によるその重症度に従って分類されます。 特に、CCI は、ウェブサイト www.assessurgery.com/calculator_single/ にある無料のアプリケーションを使用して計算されます。

健康関連の生活の質 (HRQoL) は、欧州がん研究治療機構 (EORTC-QLQ) の検証済みの生活の質アンケート、QLQ-C30 (30 項目のコア生活の質アンケート、バージョン 3.0) で評価されます。胃がん専用モジュール QLQ-STO22 (22 項目の胃の生活の質に関するアンケート) を備えています。 EORTC による使用許可が得られます。

• EORTC-QLQ-C30 は、がん患者の HRQoL の多次元性を反映するアンケートです。 5 つの機能スケール (身体、役割、認知、感情、社会)、症状の 3 つのスケール (疲労、痛み、吐き気と嘔吐)、グローバルな健康スケール、および症状を評価するための一連の追加の質問に分散された 30 の質問で構成されています。がん（呼吸困難、食欲不振、不眠症、便秘、下痢）と診断された患者によって一般的に言及され、認識された経済的影響。
• EORTC-QLQ-STO22 アンケートには、5 つの領域 (嚥下障害、食事制限、痛み、逆流、不安) の 22 の構造化された項目と、以下の症状に関連する 4 つの特定の項目 (口渇、味覚の変化、身体イメージ、脱毛) が含まれています。病気。

サンプル サイズの計算は、介入後 90 日での術後死亡率に関して虚弱患者と非虚弱患者を比較するという主な目的に基づいています。 Mosquera らによる後ろ向き研究で以前に発表された死亡率データに基づいて、虚弱でない患者のグループの死亡率は 0.6% であり、虚弱なグループの死亡率は 4.3% であると推定されます。 文献のデータから、70 歳以上で胃切除術を受けている胃癌患者集団では、フレイルの有病率が 23% と計算されます。

一方的な分析で 80% の検出力と 95% の有意水準の場合、276 人の脆弱でない患者と 92 人の脆弱な患者が、死亡する患者の割合の差を統計的に有意であると検出するために必要であると推定されます。両方のグループ。

脆弱な患者グループと脆弱でない患者グループの特徴は、度数分布表によって比較されます。 カイ 2 乗検定は、カテゴリ変数と連続変数の ANOVA 検定との差を比較するために使用されます。 分析する研究変数に応じて、さまざまな分析が提案されます。 二分型応答変数 (90 日死亡率、12 か月死亡率、重篤な合併症の発生率、合併症のある患者の院内死亡の発生率、および退院後 30 日での再入院) については、多変量ロジスティック回帰を使用して、これらの変数のリスク (オッズ比) を評価します。 介入後 30 日での連続応答変数 (ICC スコア) と入院日数) については、線形回帰モデルが使用されます。 退院後の患者の可変カテゴリ応答については、順序ロジスティック回帰モデルが実行されます。 すべての回帰モデルは、年齢、性別、体格指数（BMI）、胃切除術の種類、中心部の容積、ネオアジュバント治療、虚弱度について調整されます。 HRQoL 分析に関しては、術前と術後 1 年の HRQoL のさまざまな領域の平均スコアと 95% 信頼区間が計算されます。 他の出版物で以前に示唆されたように、0 から 100 までのスケールで 10 ポイントを超える変化は臨床的に関連があると見なされます。