Fragilità ed esiti postoperatori dopo la chirurgia del cancro gastrico (TOREGA)

introduzione

Il cancro gastrico è il quinto tumore più frequente e la terza causa di morte per cancro. L'aumento dell'aspettativa di vita fa sì che venga diagnosticata sempre di più nelle persone anziane, con un'età media alla diagnosi di 68 anni in Occidente.

La chirurgia è il trattamento principale per il cancro gastrico ed è associata a un alto tasso di complicanze postoperatorie e mortalità, che è ancora più elevata nei pazienti anziani (dati dell'ACS-NSQIP tra il 2007 e il 2013: morbilità grave a 30 giorni dal 16,3% in 80 anni e mortalità a 30 giorni dall'1,2% in 80 anni).

In generale, l'età anagrafica avanzata è considerata un fattore prognostico negativo per le complicanze e la degenza ospedaliera negli interventi di chirurgia maggiore. L'età di per sé, tuttavia, sembra essere responsabile solo in parte dell'aumento del rischio di complicanze postoperatorie.

Maggiori rischi sembrano essere associati ad altri fattori come le comorbidità, per cui, nella valutazione preoperatoria, sono state introdotte variabili come l'indice di comorbidità di Charlson. Un'altra variabile emersa di recente per la stima del rischio perioperatorio è la fragilità, definita come "una sindrome medica con molteplici cause e contribuenti che è caratterizzata da una diminuzione della forza, della resistenza e della capacità fisiologica, che aumenta il rischio di vulnerabilità di l'individuo e/o la morte". La chirurgia è un importante fattore di stress che può interrompere l'omeostasi fisiologica; pertanto, la fragilità ha un significato clinico quando si considera la chirurgia nei pazienti anziani.

Esistono due modi principali per misurare la fragilità: uno mediante definizioni cliniche di un fenotipo fragile e un altro mediante indici di fragilità che valutano i deficit accumulati in più domini. Le misure per valutare la fragilità sono numerose e questo è un limite quando si standardizzano e si confrontano gli studi; tra i più utilizzati ci sono i criteri di Fried, l'indice di fragilità del Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) e l'indice di fragilità modificato di Velanovich (mFI: modificato Frailty Index).

Altri indici molto utilizzati in clinica sono il Geriatric 8 (G8), consigliato soprattutto nei pazienti anziani con tumore e l'indice di Groningen (GFI: Groningen Frailty Indicator). La prevalenza della fragilità nei pazienti anziani (65 anni o più) è molto variabile, probabilmente a causa della diversità nelle definizioni di fragilità (4,0-59,1% nelle residenze comunitarie, 10,4-56,0% nei pazienti candidati alla chirurgia elettiva) ( 18, 19, 20). La prevalenza della fragilità aumenta nelle donne e con l'età (15,7% nei pazienti di età compresa tra 80 e 84 anni e 26,1% nei pazienti di età superiore a 85 anni).

La fragilità appare in diversi studi come un indicatore più importante dell'età cronologica rispetto ai risultati postoperatori. Esistono evidenze che mettono in relazione la fragilità, valutata con indici diversi, con l'aumento delle complicanze postoperatorie, la degenza ospedaliera, la necessità di dimissioni in centri di convalescenza, i costi sanitari, la mortalità a breve ea lungo termine, dopo interventi chirurgici importanti.

Pertanto, è importante identificare i pazienti fragili per attuare programmi di prevenzione attraverso valutazioni geriatriche globali (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Solo avendo più attenzione clinica per i pazienti più fragili dopo interventi chirurgici maggiori si possono ottenere migliori risultati di mortalità postoperatoria a breve e lungo termine. Allo stesso modo, come dimostrato in studi clinici randomizzati, i programmi di preabilitazione e valutazione geriatrica globale migliorano i risultati in termini di complicanze postoperatorie e degenza ospedaliera.

Il CGA è un metodo consolidato per valutare e ottimizzare lo stato fisico, i problemi psicologici, funzionali e sociali nei pazienti anziani al fine di migliorare i risultati dei trattamenti. Implica una valutazione interdisciplinare di più domini, seguita dalla pianificazione dell'analisi, del trattamento, della riabilitazione e del follow-up a lungo termine.

Ciò consente, in primo luogo, di intervenire prima di un'operazione, per aumentare la riserva fisiologica di un paziente, soprattutto con l'esercizio e l'alimentazione. Inoltre, la decisione terapeutica può essere guidata adattando le raccomandazioni chirurgiche alle capacità fisiologiche del paziente; in secondo luogo, la conoscenza dell'aumentato rischio di complicanze e dell'eventuale necessità di trasferimento in istituto (soprattutto nei pazienti che vivono soli) prepara i pazienti e le loro famiglie all'evoluzione postoperatoria.

La maggior parte degli studi pubblicati in letteratura sulla relazione tra fragilità ed esiti postoperatori sono studi retrospettivi, che valutano popolazioni di pazienti sottoposti a chirurgia maggiore e che, in generale, analizzano i risultati a breve termine (mortalità a 30 giorni). Nessuno di questi tiene conto dell'impatto della chirurgia sulla qualità della vita di questo gruppo di pazienti. Tra tutti questi studi ci sono pochissime informazioni sull'influenza della fragilità nella chirurgia del cancro gastrico. Esiste un solo studio retrospettivo che si concentra solo sulla chirurgia del cancro gastrico, utilizzando l'indice di Groningen e rivelando un aumento della mortalità intraospedaliera e delle complicanze gravi (punteggio delle complicanze di Clavien-Dindo ≥ 3) nei pazienti fragili.

Obbiettivo

Lo scopo del presente studio è valutare l'impatto della fragilità sui risultati della chirurgia del cancro gastrico (morbilità e mortalità postoperatoria a lungo termine, degenza ospedaliera, riammissioni, necessità di trasferimento in istituto di media o lunga degenza e qualità della vita).

Metodi

Si tratta di uno studio di coorte prospettico e multicentrico, nell'ambito del progetto spagnolo EURECCA Esophagogastric Cancer, per studiare l'impatto della fragilità sui risultati postoperatori della chirurgia per il cancro gastrico nei pazienti anziani.

La partecipazione allo studio sarà offerta a tutti i centri che attualmente fanno parte del registro spagnolo del cancro esofagogastrico EURECCA. Gli ospedali che manifestano il desiderio di partecipare devono firmare la lettera di impegno.

Verrà valutato l'impatto della fragilità su diverse variabili di esito. La principale variabile di esito sarà la mortalità a 90 giorni dopo l'intervento. Verranno valutate anche altre variabili di esito secondarie: incidenza di complicanze gravi (punteggio delle complicanze di Clavien-Dindo ≥ 3), punteggio del Complication Comprehensive Index (CCI), degenza ospedaliera, incidenza di morte nei pazienti affetti da una complicanza (fallimento del salvataggio) , riammissione entro i primi 30 giorni dalla dimissione, destinazione del paziente dopo la dimissione dall'ospedale [domicilio, centri socio sanitari o residenza geriatrica], mortalità a 12 mesi dall'intervento, qualità di vita prima dell'intervento e a 12 mesi .

Per la valutazione della fragilità (frailty screening) verranno utilizzati due questionari:

• Questionario G8: Si tratta di un questionario di 8 domande, di facile utilizzo, con un punteggio totale che varia da 0 a 17 punti. Precedenti studi suggeriscono il punteggio ≤ 14 come punto limite per identificare il paziente fragile, con una sensibilità del 92% e una specificità del 52%.
• Indice di fragilità modificato: questo indice è stato descritto da Velanovich et al., sulla base di una semplificazione precedentemente convalidata dell'indice di fragilità CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), specificamente progettato per analizzare i dati inclusi nel National Surgical Quality Improvement Programma dell'American College of Surgeons (ACSNSQIP). Consiste in 11 domande con 1 punto assegnato a ciascuna di esse sullo stato funzionale, endocrino, respiratorio, cardiovascolare e neurologico del paziente. Permette di suddividere i pazienti in 4 gruppi: senza fragilità (FI = 0), poco fragili (FI = 1), moderatamente fragili (FI = 2) e gravemente fragili (FI ≥ 3).

Le complicanze postoperatorie saranno classificate secondo le raccomandazioni proposte dal Capitolo Europeo dell'International Gastric Cancer Association (EGCA) (dati non pubblicati), la sua gravità attraverso la classificazione di Clavien-Dindo e il CCI. In particolare, il CCI verrà calcolato utilizzando l'applicazione gratuita reperibile sul sito: www.assessurgery.com/calculator_single/.

La qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) sarà valutata con i questionari convalidati sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (questionario sulla qualità della vita di base a 30 voci, versione 3.0) e con il modulo specifico per il cancro gastrico QLQ-STO22 (22 items Stomach Quality of Life Questionnaire). È disponibile il permesso per il suo utilizzo da parte dell'EORTC.

• L'EORTC-QLQ-C30 è un questionario che riflette la multidimensionalità della HRQoL nei pazienti con cancro. È composto da 30 domande distribuite in cinque scale funzionali (fisica, di ruolo, cognitiva, emotiva e sociale), tre scale di sintomi (fatica, dolore e nausea e vomito), una scala di salute globale e una serie di domande aggiuntive per valutare i sintomi comunemente riferito da pazienti con diagnosi di cancro (dispnea, perdita di appetito, insonnia, costipazione e diarrea) e l'impatto finanziario percepito.
• Il questionario EORTC-QLQ-STO22 contiene 22 item strutturati in cinque domini (disfagia, restrizioni alimentari, dolore, reflusso e ansia) e quattro item specifici (secchezza delle fauci, alterazione della percezione del gusto, immagine corporea e perdita di capelli) relativi ai sintomi della la malattia.

Il calcolo della dimensione del campione si basa sull'obiettivo primario di confrontare i pazienti fragili rispetto ai non fragili rispetto alla mortalità postoperatoria a 90 giorni dopo l'intervento. Sulla base dei dati di mortalità precedentemente pubblicati in uno studio retrospettivo di Mosquera et al., si stima che la mortalità per il gruppo di pazienti non fragili sia dello 0,6% e per il gruppo con fragilità del 4,3%. Dai dati della letteratura si calcola una prevalenza del 23% di fragilità nella popolazione di pazienti con carcinoma gastrico ed età ≥ 70 anni sottoposti a gastrectomia.

Per una potenza dell'80% e un livello di significatività del 95% in un'analisi unilaterale, si stima che sarebbero necessari 276 pazienti non fragili e 92 pazienti fragili per rilevare come statisticamente significativa la differenza tra la percentuale di pazienti che muoiono tra entrambi i gruppi.

Le caratteristiche dei gruppi di pazienti fragili e non fragili saranno confrontate attraverso tabelle di frequenza. Il test Chi-quadro sarà utilizzato per confrontare le differenze tra le variabili categoriali e il test ANOVA per le variabili continue. Vengono proposte diverse analisi a seconda delle variabili di studio che devono essere analizzate. Per le variabili di risposta di tipo dicotomico (mortalità a 90 giorni, mortalità a 12 mesi, incidenza di complicanze gravi, incidenza di morte intraospedaliera nei pazienti con complicanze e riammissione ospedaliera a 30 giorni dalla dimissione), verrà utilizzata una regressione logistica multivariata per valutare il rischio (odds ratio) di queste variabili. Per le variabili di risposta continua (punteggio ICC) a 30 giorni dopo l'intervento e il numero di giorni di degenza ospedaliera, verranno utilizzati modelli di regressione lineare. Per la risposta categoriale variabile del paziente dopo la dimissione dall'ospedale, verrà eseguito un modello di regressione logistica ordinale. Tutti i modelli di regressione saranno aggiustati per età, sesso, indice di massa corporea (BMI), tipo di gastrectomia, volume centrale, trattamento neoadiuvante e grado di fragilità. Per quanto riguarda l'analisi HRQoL, verranno calcolati i punteggi medi e gli intervalli di confidenza al 95% per i diversi domini di HRQoL preoperatoria e un anno dopo l'intervento chirurgico. Le variazioni superiori a 10 punti su una scala da 0 a 100 saranno considerate clinicamente rilevanti come precedentemente suggerito in altre pubblicazioni.