Fragilidad y resultados posoperatorios después de la cirugía de cáncer gástrico (TOREGA)

Introducción

El cáncer gástrico es el quinto cáncer más frecuente y la tercera causa de muerte por cáncer. El aumento de la esperanza de vida hace que se diagnostique cada vez más en personas de edad avanzada, con una edad media al diagnóstico de 68 años en Occidente.

La cirugía es el principal tratamiento del cáncer gástrico y se asocia a una alta tasa de complicaciones postoperatorias y mortalidad, siendo aún mayor en pacientes de edad avanzada (datos del ACS-NSQIP entre 2007 y 2013: morbilidad grave a 30 días del 16,3% en 80 años y mortalidad a 30 días del 1,2% en 80 años).

Generalmente, la edad cronológica avanzada se considera un factor pronóstico negativo de complicaciones y estancia hospitalaria en cirugía mayor. Sin embargo, la edad per se parece ser responsable sólo en parte del mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.

Mayores riesgos parecen estar asociados a otros factores como las comorbilidades, por lo que en la evaluación preoperatoria se han introducido variables como el índice de comorbilidad de Charlson. Otra variable que ha surgido recientemente para la estimación del riesgo perioperatorio es la fragilidad, que se define como “un síndrome médico con múltiples causas y coadyuvantes que se caracteriza por una disminución de la fuerza, resistencia y capacidad fisiológica, lo que aumenta el riesgo de vulnerabilidad de el individuo y/o la muerte". La cirugía es un factor de estrés importante que puede alterar la homeostasis fisiológica; por lo tanto, la fragilidad tiene un significado clínico cuando se considera la cirugía en pacientes de edad avanzada.

Hay dos formas principales de medir la fragilidad: una mediante definiciones clínicas de un fenotipo frágil y otra mediante índices de fragilidad que evalúan los déficits acumulados en múltiples dominios. Las medidas para evaluar la fragilidad son numerosas y esto es una limitación a la hora de estandarizar y comparar estudios; entre los más utilizados están los criterios de Fried, el índice de fragilidad del Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) y el índice de fragilidad modificado de Velanovich (mFI: índice de fragilidad modificado).

Otros índices muy utilizados en la clínica son el Geriatric 8 (G8), que se recomienda sobre todo en pacientes ancianos con cáncer y el índice de Groningen (GFI: Groningen Frailty Indicator). La prevalencia de fragilidad en pacientes de edad avanzada (65 años o más) es muy variable, probablemente debido a la diversidad en las definiciones de fragilidad (4,0-59,1% en residencias comunitarias, 10,4-56,0% en pacientes candidatos a cirugía electiva) ( 18, 19, 20). La prevalencia de fragilidad aumenta en el sexo femenino y con la edad (siendo del 15,7% en pacientes de 80-84 años y del 26,1% en pacientes mayores de 85 años).

La fragilidad aparece en varios estudios como un indicador más importante que la edad cronológica con respecto a los resultados postoperatorios. Existen evidencias que relacionan la fragilidad, evaluada con diferentes índices, con el aumento de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, necesidad de alta a centros de convalecencia, costos sanitarios, mortalidad a corto y largo plazo, después de cirugía mayor.

Por ello, es importante identificar a los pacientes frágiles para implementar programas de prevención a través de evaluaciones geriátricas globales (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Solo con tener más atención clínica para los pacientes más frágiles después de una cirugía mayor se pueden obtener mejores resultados de mortalidad postoperatoria a corto y largo plazo. Asimismo, como se ha demostrado en estudios clínicos aleatorizados, los programas de prehabilitación y valoración geriátrica global mejoran los resultados en cuanto a complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria.

El CGA es un método establecido para evaluar y optimizar el estado físico, los problemas psicológicos, funcionales y sociales en pacientes de edad avanzada con el fin de mejorar los resultados de los tratamientos. Implica una evaluación interdisciplinaria de múltiples dominios, seguida de la planificación del análisis, tratamiento, rehabilitación y seguimiento a largo plazo.

Esto permite, en primer lugar, intervenir antes de una operación, para aumentar la reserva fisiológica de un paciente, sobre todo con ejercicio y alimentación. Además, la decisión terapéutica puede guiarse adaptando las recomendaciones quirúrgicas a la capacidad fisiológica del paciente; segundo, el conocimiento del mayor riesgo de complicaciones y la posible necesidad de traslado a instituciones (especialmente en pacientes que viven solos) prepara a los pacientes y sus familias para la evolución postoperatoria.

La mayoría de los estudios publicados en la literatura sobre la relación entre fragilidad y resultados postoperatorios son estudios retrospectivos, que evalúan poblaciones de pacientes sometidos a cirugía mayor y que, en general, analizan resultados a corto plazo (mortalidad a los 30 días). Ninguno de ellos tiene en cuenta el impacto de la cirugía en la calidad de vida de este grupo de pacientes. Entre todos estos estudios hay muy poca información sobre la influencia de la fragilidad en la cirugía del cáncer gástrico. Solo existe un estudio retrospectivo que se centra únicamente en la cirugía del cáncer gástrico, utilizando el índice de Groningen y revelando un aumento de la mortalidad hospitalaria y complicaciones graves (puntuación de complicaciones de Clavien-Dindo ≥ 3) en pacientes frágiles.

Objetivo

El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la fragilidad en los resultados de la cirugía del cáncer gástrico (morbimortalidad postoperatoria a largo plazo, estancia hospitalaria, reingresos, necesidad de traslado a institución de media o larga estancia y calidad de vida).

Métodos

Se trata de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico, dentro del Proyecto Español de Cáncer Esofagogástrico EURECCA, para investigar el impacto de la fragilidad en los resultados postoperatorios de la cirugía del cáncer gástrico en pacientes de edad avanzada.

Se ofrecerá la participación en el estudio a todos los centros que actualmente forman parte del Registro Español de Cáncer Esofagogástrico EURECCA. Aquellos hospitales que muestren su deseo de participar deberán firmar la Carta de Compromiso.

Se evaluará el impacto de la fragilidad en diferentes variables de resultado. La principal variable de resultado será la mortalidad a los 90 días después de la intervención. También se evaluarán otras variables de resultado secundarias: incidencia de complicaciones graves (puntuación de complicaciones de Clavien-Dindo ≥ 3), puntuación del Complication Comprehensive Index (CCI), estancia hospitalaria, incidencia de muerte en pacientes que sufren una complicación (fracaso de rescate) , reingreso hospitalario en los primeros 30 días tras el alta, destino del paciente tras el alta hospitalaria [domicilio, centros sociosanitarios o residencia geriátrica], mortalidad a los 12 meses de la intervención, calidad de vida antes de la intervención y a los 12 meses .

Para la valoración de la fragilidad (frailty screening), se utilizarán dos cuestionarios:

• Cuestionario G8: Es un cuestionario de 8 preguntas, de fácil manejo, con una puntuación total que varía de 0 a 17 puntos. Estudios previos sugieren la puntuación ≤ 14 como punto de corte para identificar al paciente frágil, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 52%.
• Índice de fragilidad modificado: Este índice fue descrito por Velanovich et al., basado en una simplificación previamente validada del índice de fragilidad CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), que fue diseñado específicamente para analizar los datos incluidos en el National Surgical Quality Improvement Programa del Colegio Americano de Cirujanos (ACSNSQIP). Consta de 11 preguntas con 1 punto asignado a cada una de ellas sobre el estado funcional, endocrino, respiratorio, cardiovascular y neurológico del paciente. Permite dividir a los pacientes en 4 grupos: sin fragilidad (FI = 0), levemente frágiles (FI = 1), medianamente frágiles (FI = 2) y severamente frágiles (FI ≥ 3).

Las complicaciones postoperatorias se clasificarán según las recomendaciones propuestas por el Capítulo Europeo de la International Gastric Cancer Association (EGCA) (datos no publicados), su gravedad a través de la clasificación de Clavien-Dindo y el CCI. En particular, el CCI se calculará mediante la aplicación gratuita que se puede encontrar en el sitio web: www.assessurgery.com/calculator_single/.

La calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) se evaluará con los cuestionarios de calidad de vida validados de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (cuestionario básico de calidad de vida de 30 elementos, versión 3.0) y con el módulo específico para cáncer gástrico QLQ-STO22 (Cuestionario de Calidad de Vida del Estómago de 22 ítems). Se encuentra disponible el permiso para su uso por parte de la EORTC.

• El EORTC-QLQ-C30 es un cuestionario que refleja la multidimensionalidad de la CVRS en pacientes con cáncer. Está compuesto por 30 preguntas distribuidas en cinco escalas funcionales (física, de rol, cognitiva, emocional y social), tres escalas de síntomas (fatiga, dolor y náuseas y vómitos), una escala global de salud y una serie de preguntas adicionales para evaluar síntomas comúnmente referidos por pacientes diagnosticados con cáncer (disnea, pérdida de apetito, insomnio, estreñimiento y diarrea) y el impacto económico percibido.
• El cuestionario EORTC-QLQ-STO22 contiene 22 ítems estructurados en cinco dominios (disfagia, restricciones alimentarias, dolor, reflujo y ansiedad) y cuatro ítems específicos (sequedad de boca, alteración de la percepción del gusto, imagen corporal y caída del cabello) relacionados con los síntomas de la enfermedad.

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en el objetivo principal de comparar pacientes frágiles versus no frágiles con respecto a la mortalidad postoperatoria a los 90 días de la intervención. En base a los datos de mortalidad previamente publicados en un estudio retrospectivo de Mosquera et al., se estima que la mortalidad para el grupo de pacientes no frágiles es del 0,6% y para el grupo con fragilidad del 4,3%. A partir de los datos de la literatura se calcula una prevalencia del 23% de fragilidad en la población de pacientes con cáncer gástrico y edad ≥ 70 años sometidos a gastrectomía.

Para una potencia del 80% y un nivel de significación del 95% en un análisis unilateral, se estima que serían necesarios 276 pacientes no frágiles y 92 pacientes frágiles para detectar como estadísticamente significativa la diferencia entre la proporción de pacientes que mueren entre ambos grupos

Las características de los grupos de pacientes frágiles y no frágiles se compararán mediante tablas de frecuencia. Se utilizará la prueba Chi-cuadrado para comparar las diferencias entre las variables categóricas y la prueba ANOVA para las variables continuas. Se proponen diferentes análisis según las variables de estudio que se quieran analizar. Para las variables de respuesta de tipo dicotómico (mortalidad a los 90 días, mortalidad a los 12 meses, incidencia de complicaciones graves, incidencia de muerte intrahospitalaria en pacientes con complicaciones y reingreso hospitalario a los 30 días del alta), se utilizará una regresión logística multivariante para evaluar el riesgo (odds ratio) de estas variables. Para las variables de respuesta continua (puntuación ICC) a los 30 días de la intervención y número de días de estancia hospitalaria) se utilizarán modelos de regresión lineal. Para la variable respuesta categórica del paciente tras el alta hospitalaria se realizará un modelo de regresión logística ordinal. Todos los modelos de regresión se ajustarán por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tipo de gastrectomía, volumen del centro, tratamiento neoadyuvante y grado de fragilidad. En cuanto al análisis de la CVRS, se calcularán las puntuaciones medias y los intervalos de confianza del 95% para los diferentes dominios de la CVRS preoperatoria y al año de la cirugía. Los cambios de más de 10 puntos en una escala de 0 a 100 se considerarán clínicamente relevantes como se sugirió previamente en otras publicaciones.