Gebrechlichkeit und postoperative Ergebnisse nach einer Magenkrebsoperation (TOREGA)

Einführung

Magenkrebs ist die fünfthäufigste Krebsart und die dritthäufigste Todesursache durch Krebs. Die steigende Lebenserwartung führt dazu, dass sie immer häufiger bei älteren Menschen diagnostiziert wird, mit einem Durchschnittsalter bei der Diagnose von 68 Jahren im Westen.

Eine Operation ist die Hauptbehandlung von Magenkrebs und ist mit einer hohen postoperativen Komplikations- und Mortalitätsrate verbunden, die bei älteren Patienten sogar noch höher ist (Daten aus dem ACS-NSQIP zwischen 2007 und 2013: 30-tägige schwere Morbidität von 16,3 % in 80 Jahren und 30-Tage-Sterblichkeit von 1,2 % in 80 Jahren).

Im Allgemeinen wird ein fortgeschrittenes chronologisches Alter als negativer prognostischer Faktor für Komplikationen und Krankenhausaufenthalte bei größeren Operationen angesehen. Das Alter an sich scheint jedoch nur teilweise für das erhöhte Risiko postoperativer Komplikationen verantwortlich zu sein.

Größere Risiken scheinen mit anderen Faktoren wie Komorbiditäten verbunden zu sein, daher wurden in der präoperativen Bewertung Variablen wie der Charlson-Komorbiditätsindex eingeführt. Eine weitere Variable, die kürzlich für die Abschätzung des perioperativen Risikos aufgetaucht ist, ist Gebrechlichkeit, die definiert ist als „ein medizinisches Syndrom mit mehreren Ursachen und Mitwirkenden, das durch eine Abnahme der Kraft, Ausdauer und physiologischen Kapazität gekennzeichnet ist, was das Risiko der Anfälligkeit erhöht das Individuum und/oder der Tod". Eine Operation ist ein wichtiger Stressfaktor, der die physiologische Homöostase stören kann; Daher hat Gebrechlichkeit eine klinische Bedeutung, wenn eine Operation bei älteren Patienten in Erwägung gezogen wird.

Es gibt zwei Hauptmethoden, um Gebrechlichkeit zu messen: eine durch klinische Definitionen eines fragilen Phänotyps und eine andere durch Gebrechlichkeitsindizes, die die akkumulierten Defizite in mehreren Bereichen bewerten. Es gibt zahlreiche Maßnahmen zur Beurteilung von Gebrechlichkeit, und dies ist eine Einschränkung bei der Standardisierung und dem Vergleich von Studien; Zu den am häufigsten verwendeten zählen die Fried-Kriterien, der Frailty-Index der Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) und der modifizierte Frailty-Index von Velanovich (mFI: Modified Frailty Index).

Weitere in der Klinik weit verbreitete Indizes sind der Geriatric 8 (G8), der vor allem bei älteren Krebspatienten empfohlen wird, und der Groningen-Index (GFI: Groningen Frailty Indicator). Die Prävalenz von Gebrechlichkeit bei älteren Patienten (65 Jahre oder älter) ist sehr unterschiedlich, wahrscheinlich aufgrund der unterschiedlichen Definitionen von Gebrechlichkeit (4,0-59,1 % in Gemeinschaftsunterkünften, 10,4-56,0 % bei Patienten, die Kandidaten für eine elektive Operation sind) ( 18, 19, 20). Die Prävalenz von Gebrechlichkeit nimmt bei Frauen und mit zunehmendem Alter zu (15,7 % bei Patienten im Alter von 80-84 Jahren und 26,1 % bei Patienten über 85 Jahren).

Gebrechlichkeit erscheint in mehreren Studien als ein wichtigerer Indikator als das chronologische Alter in Bezug auf postoperative Ergebnisse. Es gibt Hinweise, die Gebrechlichkeit, bewertet mit unterschiedlichen Indizes, mit der Zunahme postoperativer Komplikationen, Krankenhausaufenthalt, Notwendigkeit der Entlassung in Rekonvaleszenzzentren, Gesundheitskosten, kurz- und langfristige Sterblichkeit nach größeren Operationen in Beziehung setzen.

Daher ist es wichtig, fragile Patienten zu identifizieren, um Präventionsprogramme durch globale geriatrische Assessments (CGA Comprehensive Geriatric Assessment) umzusetzen. Allein durch mehr klinische Aufmerksamkeit für fragilere Patienten nach größeren Operationen können bessere Ergebnisse in Bezug auf kurz- und langfristige postoperative Sterblichkeit erzielt werden. Ebenso verbessern, wie in randomisierten klinischen Studien gezeigt, Prähabilitations- und globale geriatrische Bewertungsprogramme die Ergebnisse in Bezug auf postoperative Komplikationen und Krankenhausaufenthalte.

Die CGA ist eine etablierte Methode zur Bewertung und Optimierung des körperlichen Zustands, der psychischen, funktionellen und sozialen Probleme bei älteren Patienten, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Es impliziert eine interdisziplinäre Bewertung mehrerer Domänen, gefolgt von der Planung für Analyse, Behandlung, Rehabilitation und langfristige Nachsorge.

Dies ermöglicht in erster Linie, vor einer Operation einzugreifen, um die physiologische Reserve eines Patienten zu erhöhen, insbesondere durch Bewegung und Ernährung. Darüber hinaus kann die therapeutische Entscheidung geleitet werden, indem die chirurgischen Empfehlungen an die physiologischen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden; Zweitens bereitet das Wissen um das erhöhte Komplikationsrisiko und die mögliche Notwendigkeit der Verlegung in Institutionen (insbesondere bei allein lebenden Patienten) Patienten und ihre Familien auf die postoperative Entwicklung vor.

Die Mehrheit der in der Literatur veröffentlichten Studien zum Zusammenhang zwischen Gebrechlichkeit und postoperativen Ergebnissen sind retrospektive Studien, die Populationen von Patienten bewerten, die sich einer größeren Operation unterziehen, und die im Allgemeinen Kurzzeitergebnisse (30-Tage-Mortalität) analysieren. Keines davon berücksichtigt die Auswirkungen einer Operation auf die Lebensqualität dieser Patientengruppe. Unter all diesen Studien gibt es nur sehr wenige Informationen über den Einfluss von Gebrechlichkeit bei Magenkrebsoperationen. Es gibt nur eine retrospektive Studie, die sich nur auf Magenkrebsoperationen konzentriert, den Groningen-Index verwendet und einen Anstieg der Krankenhaussterblichkeit und schwerwiegender Komplikationen (Clavien-Dindo-Komplikationsscore ≥ 3) bei fragilen Patienten zeigt.

Zielsetzung

Ziel der vorliegenden Studie ist es, den Einfluss von Frailty auf die Ergebnisse von Magenkrebsoperationen (langfristige postoperative Morbidität und Mortalität, Krankenhausaufenthalt, Wiederaufnahmen, Notwendigkeit der Verlegung in eine Institution mit mittlerem oder langem Aufenthalt und Lebensqualität) zu bewerten.

Methoden

Dies ist eine prospektive und multizentrische Kohortenstudie im Rahmen des spanischen EURECCA-Projekts Esophagogastric Cancer, um die Auswirkungen von Gebrechlichkeit auf die postoperativen Ergebnisse einer Magenkrebsoperation bei älteren Patienten zu untersuchen.

Die Teilnahme an der Studie wird allen Zentren angeboten, die derzeit Teil des spanischen EURECCA-Registers für Speiseröhrenkrebs sind. Diejenigen Krankenhäuser, die ihren Wunsch zur Teilnahme bekundet haben, müssen die Verpflichtungserklärung unterzeichnen.

Die Auswirkungen der Gebrechlichkeit auf verschiedene Ergebnisvariablen werden evaluiert. Die wichtigste Ergebnisvariable wird die 90-Tage-Sterblichkeit nach der Intervention sein. Andere sekundäre Ergebnisvariablen werden ebenfalls evaluiert: Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Clavien-Dindo-Komplikationsscore ≥ 3), Score des Complication Comprehensive Index (CCI), Krankenhausaufenthalt, Inzidenz von Todesfällen bei Patienten, die an einer Komplikation leiden (Failure-to-Rescue) , Wiederaufnahme ins Krankenhaus innerhalb der ersten 30 Tage nach der Entlassung, Bestimmungsort des Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus [Heim, soziale Gesundheitszentren oder geriatrisches Heim], Sterblichkeit 12 Monate nach dem Eingriff, Lebensqualität vor dem Eingriff und nach 12 Monaten .

Für die Erfassung der Gebrechlichkeit (Frailty Screening) werden zwei Fragebögen verwendet:

• Fragebogen G8: Dies ist ein einfach zu handhabender Fragebogen mit 8 Fragen und einer Gesamtpunktzahl, die zwischen 0 und 17 Punkten variiert. Frühere Studien legen nahe, dass ein Score von ≤ 14 als Grenzwert zur Identifizierung des fragilen Patienten mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 52 % gilt.
• Modifizierter Gebrechlichkeitsindex: Dieser Index wurde von Velanovich et al. beschrieben, basierend auf einer zuvor validierten Vereinfachung des Gebrechlichkeitsindex CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), der speziell für die Analyse von Daten entwickelt wurde, die in der National Surgical Quality Improvement enthalten sind Programm des American College of Surgeons (ACSNSQIP). Er besteht aus 11 Fragen mit jeweils 1 Punkt zum funktionellen, endokrinen, respiratorischen, kardiovaskulären und neurologischen Status des Patienten. Es ermöglicht die Einteilung der Patienten in 4 Gruppen: ohne Gebrechlichkeit (FI = 0), leicht gebrechlich (FI = 1), mäßig gebrechlich (FI = 2) und stark gebrechlich (FI ≥ 3).

Postoperative Komplikationen werden gemäß den Empfehlungen des European Chapter of the International Gastric Cancer Association (EGCA) (unveröffentlichte Daten) klassifiziert, ihre Schwere durch die Klassifikation von Clavien-Dindo und der CCI. Insbesondere wird der CCI mithilfe der kostenlosen Anwendung berechnet, die auf der Website zu finden ist: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) wird mit den validierten Fragebögen zur Lebensqualität der Europäischen Organisation für Krebsforschung und -behandlung (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 Punkte Core Quality of Life Questionnaire, Version 3.0) bewertet. und mit dem spezifischen Modul für Magenkrebs QLQ-STO22 (22 Items Stomach Quality of Life Questionnaire). Die Genehmigung zur Nutzung durch die EORTC liegt vor.

• Der EORTC-QLQ-C30 ist ein Fragebogen, der die Multidimensionalität der HRQoL bei Krebspatienten widerspiegelt. Es besteht aus 30 Fragen, die in fünf Funktionsskalen (körperlich, Rolle, kognitiv, emotional und sozial), drei Symptomskalen (Müdigkeit, Schmerz und Übelkeit und Erbrechen), eine globale Gesundheitsskala und eine Reihe zusätzlicher Fragen zur Bewertung der Symptome verteilt sind häufig von Patienten überwiesen, bei denen Krebs diagnostiziert wurde (Dyspnoe, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Verstopfung und Durchfall) und die wahrgenommenen finanziellen Auswirkungen.
• Der EORTC-QLQ-STO22-Fragebogen enthält 22 strukturierte Items in fünf Bereichen (Dysphagie, Ernährungseinschränkungen, Schmerzen, Reflux und Angst) und vier spezifische Items (Mundtrockenheit, Veränderung der Geschmackswahrnehmung, Körperbild und Haarausfall) im Zusammenhang mit den Symptomen von die Krankheit.

Die Berechnung des Stichprobenumfangs basiert auf dem primären Ziel, fragile versus nicht-fragile Patienten hinsichtlich der postoperativen Mortalität 90 Tage nach dem Eingriff zu vergleichen. Basierend auf Mortalitätsdaten, die zuvor in einer retrospektiven Studie von Mosquera et al. veröffentlicht wurden, wird die Mortalität für die Gruppe der nicht gebrechlichen Patienten auf 0,6 % und für die Gruppe mit Gebrechlichkeit auf 4,3 % geschätzt. Aus den Daten der Literatur wird eine Prävalenz von 23 % für Gebrechlichkeit in der Population von Patienten mit Magenkrebs und einem Alter von ≥ 70 Jahren, die sich einer Gastrektomie unterziehen, berechnet.

Bei einer Power von 80 % und einem Signifikanzniveau von 95 % in einer einseitigen Analyse würden schätzungsweise 276 nicht-fragile Patienten und 92 fragile Patienten benötigt, um den Unterschied zwischen dem Anteil der Patienten, die dazwischen sterben, als statistisch signifikant zu erkennen beide Gruppen.

Die Merkmale von fragilen und nicht-fragilen Patientengruppen werden anhand von Häufigkeitstabellen verglichen. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um die Unterschiede zwischen den kategorialen Variablen und dem ANOVA-Test für die kontinuierlichen Variablen zu vergleichen. Je nach zu analysierenden Studienvariablen werden unterschiedliche Analysen vorgeschlagen. Für Antwortvariablen vom dichotomen Typ (90-Tage-Mortalität, 12-Monats-Mortalität, Inzidenz schwerwiegender Komplikationen, Inzidenz von Todesfällen im Krankenhaus bei Patienten mit Komplikationen und Wiederaufnahme ins Krankenhaus 30 Tage nach der Entlassung) wird eine multivariate logistische Regression verwendet Bewerten Sie das Risiko (Odds Ratio) dieser Variablen. Für kontinuierliche Reaktionsvariablen (ICC-Score) 30 Tage nach dem Eingriff und Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts werden lineare Regressionsmodelle verwendet. Für die variable kategoriale Antwort des Patienten nach Krankenhausentlassung wird ein ordinal-logistisches Regressionsmodell durchgeführt. Alle Regressionsmodelle werden für Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Art der Gastrektomie, Zentrumsvolumen, neoadjuvante Behandlung und Grad der Frailty adjustiert. Hinsichtlich der HRQoL-Analyse werden die Mittelwerte und 95%-Konfidenzintervalle für die verschiedenen Bereiche der präoperativen HRQoL und ein Jahr nach der Operation berechnet. Änderungen von mehr als 10 Punkten auf einer Skala von 0 bis 100 werden als klinisch relevant angesehen, wie bereits in anderen Veröffentlichungen vorgeschlagen.