Słabość i wyniki pooperacyjne po operacji raka żołądka (TOREGA)

Wprowadzenie

Rak żołądka jest piątym najczęściej występującym nowotworem i trzecią przyczyną zgonów z powodu raka. Wydłużenie średniej długości życia powoduje, że diagnozuje się ją coraz częściej u osób w podeszłym wieku, na Zachodzie średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 68 lat.

Operacja jest głównym sposobem leczenia raka żołądka i wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych i śmiertelnością, która jest jeszcze wyższa u pacjentów w podeszłym wieku (dane z ACS-NSQIP w latach 2007-2013: 30-dniowa ciężka chorobowość z 16,3% w 80 lat i 30-dniową śmiertelność z 1,2% w ciągu 80 lat).

Generalnie zaawansowany wiek chronologiczny jest uważany za negatywny czynnik prognostyczny powikłań i pobytu w szpitalu w przypadku dużych operacji. Wiek sam w sobie wydaje się jednak tylko częściowo odpowiedzialny za zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Większe ryzyko wydaje się być związane z innymi czynnikami, takimi jak choroby współistniejące, dlatego w ocenie przedoperacyjnej wprowadzono zmienne, takie jak wskaźnik współwystępowania Charlsona. Inną zmienną, która pojawiła się ostatnio w celu oszacowania ryzyka okołooperacyjnego, jest kruchość, którą definiuje się jako „zespół medyczny o wielu przyczynach i czynnikach, charakteryzujący się spadkiem siły, wytrzymałości i wydolności fizjologicznej, co zwiększa ryzyko podatności na uszkodzenia jednostka i/lub śmierć”. Operacja jest głównym czynnikiem stresogennym, który może zakłócić fizjologiczną homeostazę; dlatego słabość ma znaczenie kliniczne przy rozważaniu operacji u pacjentów w podeszłym wieku.

Istnieją dwa główne sposoby mierzenia słabości: jeden za pomocą klinicznych definicji fenotypu kruchości, a drugi za pomocą wskaźników słabości, które oceniają skumulowane deficyty w wielu domenach. Miary oceny słabości są liczne i stanowi to ograniczenie przy standaryzacji i porównywaniu badań; wśród najczęściej używanych znajdują się kryteria Frieda, wskaźnik kruchości Kanadyjskiego Studium Zdrowia i Starzenia się (CSHA-FI) oraz zmodyfikowany wskaźnik kruchości Velanovicha (mFI: zmodyfikowany wskaźnik kruchości).

Innymi wskaźnikami szeroko stosowanymi w klinice są Geriatric 8 (G8), zalecany przede wszystkim u starszych pacjentów z chorobą nowotworową oraz wskaźnik Groningen (GFI: Groningen Frailty Indicator). Częstość występowania zespołu słabości u pacjentów w podeszłym wieku (65 lat lub więcej) jest bardzo zróżnicowana, prawdopodobnie ze względu na różnorodność definicji zespołu słabości (4,0-59,1% w domach opieki społecznej, 10,4-56,0% u pacjentów, którzy są kandydatami do planowej operacji) ( 18, 19, 20). Częstość występowania słabości wzrasta u kobiet i wraz z wiekiem (wynosi 15,7% u pacjentów w wieku 80-84 lat i 26,1% u pacjentów w wieku powyżej 85 lat).

Słabość pojawia się w kilku badaniach jako ważniejszy wskaźnik niż wiek chronologiczny w odniesieniu do wyników pooperacyjnych. Istnieją dowody, które wiążą słabość, ocenianą różnymi wskaźnikami, ze wzrostem powikłań pooperacyjnych, pobytem w szpitalu, koniecznością wypisu do ośrodków rekonwalescencji, kosztami zdrowotnymi, krótko- i długoterminową śmiertelnością po dużych operacjach.

Dlatego ważne jest, aby zidentyfikować wrażliwych pacjentów w celu wdrożenia programów profilaktycznych poprzez globalne oceny geriatryczne (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Poświęcając więcej uwagi klinicznej słabszym pacjentom po poważnych operacjach, można uzyskać lepsze wyniki krótko- i długoterminowej śmiertelności pooperacyjnej. Podobnie, jak wykazano w randomizowanych badaniach klinicznych, programy prehabilitacji i globalnej oceny geriatrycznej poprawiają wyniki w zakresie powikłań pooperacyjnych i pobytu w szpitalu.

CGA jest uznaną metodą oceny i optymalizacji stanu fizycznego, problemów psychicznych, funkcjonalnych i społecznych pacjentów w podeszłym wieku w celu poprawy wyników leczenia. Oznacza to interdyscyplinarną ocenę wielu dziedzin, po której następuje planowanie analizy, leczenia, rehabilitacji i długoterminowej obserwacji.

Pozwala to przede wszystkim na interwencję przed operacją, aby zwiększyć rezerwę fizjologiczną pacjenta, zwłaszcza poprzez ćwiczenia i odżywianie. Ponadto decyzja terapeutyczna może być ukierunkowana poprzez dostosowanie zaleceń chirurgicznych do możliwości fizjologicznych pacjenta; po drugie, wiedza o zwiększonym ryzyku powikłań i ewentualnej konieczności przeniesienia do instytucji (zwłaszcza w przypadku pacjentów mieszkających samotnie) przygotowuje pacjentów i ich rodziny do ewolucji pooperacyjnej.

Większość opublikowanych w piśmiennictwie badań dotyczących związku między zespołem łamliwości a wynikami pooperacyjnymi to badania retrospektywne, w których ocenia się populacje pacjentów poddawanych dużym operacjom i ogólnie analizuje się wyniki krótkoterminowe (30-dniowa śmiertelność). Żadna z nich nie uwzględnia wpływu operacji na jakość życia tej grupy pacjentów. Wśród wszystkich tych badań jest bardzo mało informacji na temat wpływu słabości na operację raka żołądka. Istnieje tylko jedno badanie retrospektywne, które koncentruje się wyłącznie na operacjach raka żołądka, przy użyciu wskaźnika Groningena i ujawnia wzrost śmiertelności wewnątrzszpitalnej i poważnych powikłań (skala powikłań Claviena-Dindo ≥ 3) u osłabionych pacjentów.

Cel

Celem niniejszej pracy jest ocena wpływu zespołu słabości na wyniki operacji raka żołądka (odległa chorobowość i śmiertelność pooperacyjna, pobyt w szpitalu, ponowne przyjęcie do szpitala, konieczność przeniesienia do instytucji średniej lub długiej hospitalizacji oraz jakość życia).

Metody

Jest to prospektywne i wieloośrodkowe badanie kohortowe w ramach hiszpańskiego projektu EURECCA Esophagogatric Cancer Project, mające na celu zbadanie wpływu osłabienia na wyniki pooperacyjne operacji raka żołądka u pacjentów w podeszłym wieku.

Udział w badaniu zostanie zaoferowany wszystkim ośrodkom, które są obecnie częścią hiszpańskiego Rejestru Raka Przełyku i Żołądka EURECCA. Te szpitale, które wyrażą chęć uczestnictwa, muszą podpisać List Zobowiązujący.

Oceniony zostanie wpływ słabości na różne zmienne wynikowe. Główną zmienną wynikową będzie 90-dniowa śmiertelność po interwencji. Oceniane będą również inne drugorzędowe zmienne wynikowe: częstość występowania poważnych powikłań (skala powikłań Claviena-Dindo ≥ 3), wynik Complication Comprehensive Index (CCI), pobyt w szpitalu, częstość zgonów pacjentów dotkniętych powikłaniem (brak ratunku) , ponowne przyjęcie do szpitala w ciągu pierwszych 30 dni po wypisie, miejsce pobytu pacjenta po wypisaniu ze szpitala [dom, ZOZ lub rezydencja geriatryczna], śmiertelność w 12 miesięcy po interwencji, jakość życia przed interwencją i w 12 miesięcy .

Do oceny słabości (skriningu słabości) zostaną wykorzystane dwa kwestionariusze:

• Kwestionariusz G8: Jest to kwestionariusz z 8 pytaniami, łatwy w użyciu, z łącznym wynikiem, który waha się od 0 do 17 punktów. Wcześniejsze badania sugerowały, że punktacja ≤ 14 jest punktem odcięcia w celu identyfikacji delikatnego pacjenta, z czułością 92% i swoistością 52%.
• Zmodyfikowany wskaźnik słabości: Wskaźnik ten został opisany przez Velanovicha i wsp. na podstawie wcześniej zatwierdzonego uproszczenia wskaźnika słabości CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), który został specjalnie zaprojektowany do analizy danych zawartych w National Surgical Quality Improvement Program Amerykańskiego Kolegium Chirurgów (ACSNSQIP). Składa się z 11 pytań, z których każde ma przypisany 1 punkt, dotyczących stanu czynnościowego, endokrynologicznego, oddechowego, sercowo-naczyniowego i neurologicznego pacjenta. Pozwala ona podzielić pacjentów na 4 grupy: bez zespołu słabości (FI = 0), lekko osłabiony (FI = 1), średnio osłabiony (FI = 2) oraz silnie osłabiony (FI ≥ 3).

Powikłania pooperacyjne zostaną sklasyfikowane zgodnie z zaleceniami proponowanymi przez Kapitułę Europejską Międzynarodowego Stowarzyszenia Raka Żołądka (EGCA) (dane niepublikowane), ich nasilenia poprzez klasyfikację Clavien-Dindo i CCI. W szczególności CCI zostanie obliczony za pomocą bezpłatnej aplikacji, którą można znaleźć na stronie internetowej: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Jakość życia związana ze zdrowiem (HRQoL) zostanie oceniona za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy jakości życia Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 pozycji Core Quality of Life Questionnaire, wersja 3.0) oraz ze specjalnym modułem dotyczącym raka żołądka QLQ-STO22 (22 pozycje kwestionariusza jakości życia żołądka). Dostępna jest zgoda na jego wykorzystanie przez EORTC.

• EORTC-QLQ-C30 to kwestionariusz odzwierciedlający wielowymiarowość HRQoL u pacjentów z chorobą nowotworową. Składa się z 30 pytań rozmieszczonych w pięciu skalach funkcjonalnych (fizyczna, rola, poznawcza, emocjonalna i społeczna), trzech skalach objawów (zmęczenie, ból oraz nudności i wymioty), globalnej skali zdrowia oraz serii dodatkowych pytań do oceny objawów często zgłaszane przez pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej (duszność, utrata apetytu, bezsenność, zaparcia i biegunki) oraz postrzegany wpływ finansowy.
• Kwestionariusz EORTC-QLQ-STO22 zawiera 22 ustrukturyzowane pozycje w pięciu domenach (dysfagia, ograniczenia pokarmowe, ból, refluks i lęk) oraz cztery specyficzne pozycje (suchość w jamie ustnej, zmiana odczuwania smaku, obraz ciała i wypadanie włosów) związane z objawami choroba.

Obliczenie wielkości próby opiera się na głównym celu porównania pacjentów wrażliwych i zdrowych pod względem śmiertelności pooperacyjnej po 90 dniach od interwencji. Na podstawie danych dotyczących śmiertelności opublikowanych wcześniej w retrospektywnym badaniu Mosquera i wsp. szacuje się, że śmiertelność w grupie pacjentów zdrowych wynosi 0,6%, a w grupie pacjentów słabych – 4,3%. Z danych z piśmiennictwa wynika, że ​​w populacji chorych na raka żołądka w wieku ≥ 70 lat poddawanych gastrektomii częstość występowania słabości wynosi 23%.

Dla mocy 80% i poziomu istotności 95% w analizie jednostronnej szacuje się, że potrzebnych byłoby 276 pacjentów zdrowych i 92 pacjentów wrażliwych, aby wykryć statystycznie istotną różnicę między odsetkiem pacjentów, którzy umierają między obie grupy.

Charakterystyka wrażliwych i niewrażliwych grup pacjentów zostanie porównana za pomocą tabel częstotliwości. Do porównania różnic między zmiennymi kategorycznymi zostanie zastosowany test chi-kwadrat oraz test ANOVA dla zmiennych ciągłych. Proponowane są różne analizy w zależności od zmiennych badawczych, które mają być analizowane. W przypadku zmiennych odpowiedzi typu dychotomicznego (śmiertelność 90-dniowa, śmiertelność 12-miesięczna, częstość występowania poważnych powikłań, częstość zgonów wewnątrzszpitalnych u pacjentów z powikłaniami i ponowna hospitalizacja 30 dni po wypisie) zostanie zastosowana wieloczynnikowa regresja logistyczna do ocenić ryzyko (iloraz szans) tych zmiennych. Dla zmiennych ciągłej odpowiedzi (wynik ICC) po 30 dniach od interwencji i liczby dni pobytu w szpitalu) zastosowane zostaną modele regresji liniowej. Dla zmiennej kategorycznej odpowiedzi pacjenta po wypisaniu ze szpitala zostanie wykonany porządkowy model regresji logistycznej. Wszystkie modele regresji zostaną dostosowane do wieku, płci, wskaźnika masy ciała (BMI), rodzaju resekcji żołądka, objętości środka, leczenia neoadiuwantowego i stopnia osłabienia. Jeśli chodzi o analizę HRQoL, zostaną obliczone średnie wyniki i 95% przedziały ufności dla różnych domen przedoperacyjnej HRQoL i rok po operacji. Zmiany o więcej niż 10 punktów w skali od 0 do 100 będą uważane za istotne klinicznie, jak wcześniej sugerowano w innych publikacjach.