Fragilidade e resultados pós-operatórios após cirurgia de câncer gástrico (TOREGA)

Introdução

O câncer gástrico é o quinto câncer mais frequente e a terceira causa de morte por câncer. O aumento da expectativa de vida faz com que seja diagnosticado cada vez mais em pessoas idosas, com idade média ao diagnóstico de 68 anos no Ocidente.

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer gástrico e está associada a uma alta taxa de complicações pós-operatórias e mortalidade, ainda maior em pacientes idosos (dados do ACS-NSQIP entre 2007 e 2013: morbidade grave em 30 dias de 16,3% em 80 anos e mortalidade em 30 dias de 1,2% em 80 anos).

Geralmente, a idade cronológica avançada é considerada fator prognóstico negativo para complicações e internação em cirurgias de grande porte. A idade per se, no entanto, parece ser responsável apenas em parte pelo aumento do risco de complicações pós-operatórias.

Maiores riscos parecem estar associados a outros fatores, como comorbidades, por isso, na avaliação pré-operatória, foram introduzidas variáveis ​​como o índice de comorbidades de Charlson. Outra variável que surgiu recentemente para a estimativa do risco perioperatório é a fragilidade, que é definida como "uma síndrome médica com múltiplas causas e contribuintes que se caracteriza por uma diminuição da força, resistência e capacidade fisiológica, o que aumenta o risco da vulnerabilidade de o indivíduo e/ou a morte". A cirurgia é um importante fator de estresse que pode interromper a homeostase fisiológica; portanto, a fragilidade tem um significado clínico quando se considera a cirurgia em pacientes idosos.

Existem duas formas principais de medir a fragilidade: uma por definições clínicas de um fenótipo frágil e outra por índices de fragilidade que avaliam os déficits acumulados em múltiplos domínios. As medidas para avaliar a fragilidade são inúmeras e isso é uma limitação na padronização e comparação de estudos; entre os mais utilizados estão os critérios de Fried, o índice de fragilidade do Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) e o índice de fragilidade modificado de Velanovich (mFI: modificado Frailty Index).

Outros índices amplamente utilizados na clínica são o Geriatric 8 (G8), recomendado sobretudo em pacientes idosos com câncer e o índice de Groningen (GFI: Groningen Frailty Indicator). A prevalência de fragilidade em pacientes idosos (65 anos ou mais) é altamente variável, provavelmente devido à diversidade nas definições de fragilidade (4,0-59,1% em residências comunitárias, 10,4-56,0% em pacientes candidatos a cirurgia eletiva) ( 18, 19, 20). A prevalência de fragilidade aumenta no sexo feminino e com a idade (sendo 15,7% em pacientes de 80 a 84 anos e 26,1% em pacientes com mais de 85 anos).

A fragilidade aparece em vários estudos como um indicador mais importante do que a idade cronológica no que diz respeito aos resultados pós-operatórios. Existem evidências que relacionam a fragilidade, avaliada com diferentes índices, com o aumento de complicações pós-operatórias, permanência hospitalar, necessidade de alta para centros de convalescença, custos de saúde, mortalidade a curto e longo prazo, após cirurgia de grande porte.

Portanto, é importante identificar pacientes frágeis para implementar programas de prevenção por meio de avaliações geriátricas globais (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Apenas por ter mais atenção clínica para pacientes mais frágeis após cirurgia de grande porte pode haver melhores resultados de mortalidade pós-operatória a curto e longo prazo. Da mesma forma, conforme demonstrado em estudos clínicos randomizados, programas de pré-habilitação e avaliação geriátrica global melhoram os resultados em termos de complicações pós-operatórias e internação hospitalar.

A CGA é um método estabelecido para avaliar e otimizar o estado físico, os problemas psicológicos, funcionais e sociais em pacientes idosos, a fim de melhorar os resultados dos tratamentos. Implica uma avaliação interdisciplinar de múltiplos domínios, seguida de planejamento para análise, tratamento, reabilitação e acompanhamento de longo prazo.

Isso permite, em primeiro lugar, intervir antes de uma operação, aumentar a reserva fisiológica de um paciente, especialmente com exercícios e nutrição. Além disso, a decisão terapêutica pode ser orientada pela adequação das recomendações cirúrgicas à capacidade fisiológica do paciente; em segundo lugar, o conhecimento do risco aumentado de complicações e da possível necessidade de transferência para instituições (principalmente em pacientes que moram sozinhos) prepara os pacientes e seus familiares para a evolução pós-operatória.

A maioria dos estudos publicados na literatura sobre a relação entre fragilidade e resultados pós-operatórios são estudos retrospectivos, que avaliam populações de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e que, em geral, analisam resultados em curto prazo (mortalidade em 30 dias). Nenhum deles leva em consideração o impacto da cirurgia na qualidade de vida desse grupo de pacientes. Entre todos esses estudos, há muito pouca informação sobre a influência da fragilidade na cirurgia de câncer gástrico. Existe apenas um estudo retrospectivo que se concentra apenas na cirurgia de câncer gástrico, usando o índice de Groningen e revelando um aumento na mortalidade intra-hospitalar e complicações graves (escore de complicações de Clavien-Dindo ≥ 3) em pacientes frágeis.

Objetivo

O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto da fragilidade nos resultados da cirurgia de câncer gástrico (morbimortalidade pós-operatória a longo prazo, permanência hospitalar, reinternações, necessidade de transferência para instituição de média ou longa permanência e qualidade de vida).

Métodos

Este é um estudo de coorte prospectivo e multicêntrico, dentro do Projeto Espanhol de Câncer Esofagogástrico EURECCA, para investigar o impacto da fragilidade nos resultados pós-operatórios de cirurgia para câncer gástrico em pacientes idosos.

A participação no estudo será oferecida a todos os centros que atualmente fazem parte do Registro Espanhol de Câncer Esofagogástrico EURECCA. Os hospitais que manifestarem o desejo de participar deverão assinar o Termo de Compromisso.

O impacto da fragilidade em diferentes variáveis ​​de resultado será avaliado. A principal variável de desfecho será a mortalidade em 90 dias após a intervenção. Outras variáveis ​​de resultado secundário também serão avaliadas: incidência de complicações graves (pontuação de complicações de Clavien-Dindo ≥ 3), pontuação do Complication Comprehensive Index (CCI), permanência hospitalar, incidência de morte em pacientes que sofrem de uma complicação (falha no resgate) , readmissão hospitalar nos primeiros 30 dias após a alta, destino do paciente após a alta hospitalar [casa, centro social de saúde ou residência geriátrica], mortalidade aos 12 meses após a intervenção, qualidade de vida antes da intervenção e aos 12 meses .

Para a avaliação da fragilidade (triagem de fragilidade), serão utilizados dois questionários:

• Questionário G8: Trata-se de um questionário com 8 questões, de fácil aplicação, com pontuação total que varia de 0 a 17 pontos. Estudos anteriores sugerem o escore ≤ 14 como ponto de corte para identificar o paciente frágil, com sensibilidade de 92% e especificidade de 52%.
• Índice de fragilidade modificado: Esse índice foi descrito por Velanovich et al. Programa do American College of Surgeons (ACSNSQIP). É composto por 11 questões com 1 ponto atribuído a cada uma delas sobre o estado funcional, endócrino, respiratório, cardiovascular e neurológico do paciente. Permite dividir os pacientes em 4 grupos: sem fragilidade (FI = 0), levemente frágil (FI = 1), moderadamente frágil (FI = 2) e gravemente frágil (FI ≥ 3).

As complicações pós-operatórias serão classificadas de acordo com as recomendações propostas pelo Capítulo Europeu da International Gastric Cancer Association (EGCA) (dados não publicados), sua gravidade através da classificação de Clavien-Dindo e do CCI. Em particular, o CCI será calculado usando o aplicativo gratuito que pode ser encontrado no site: www.assessurgery.com/calculator_single/.

A Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (HRQoL) será avaliada com os questionários de Qualidade de Vida validados da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 itens Core Quality of Life Questionnaire, versão 3.0) e com o módulo específico para câncer gástrico QLQ-STO22 (22 itens Stomach Quality of Life Questionnaire). A permissão para seu uso pela EORTC está disponível.

• O EORTC-QLQ-C30 é um questionário que reflete a multidimensionalidade da QVRS em pacientes com câncer. É composto por 30 questões distribuídas em cinco escalas funcionais (física, papel, cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor e náuseas e vômitos), uma escala de saúde global e uma série de questões adicionais para avaliação de sintomas comumente referidos por pacientes diagnosticados com câncer (dispneia, perda de apetite, insônia, constipação e diarreia) e o impacto financeiro percebido.
• O questionário EORTC-QLQ-STO22 contém 22 itens estruturados em cinco domínios (disfagia, restrição alimentar, dor, refluxo e ansiedade) e quatro itens específicos (boca seca, alteração da percepção do paladar, imagem corporal e queda de cabelo) relacionados aos sintomas de a doença.

O cálculo do tamanho da amostra é baseado no objetivo primário de comparar pacientes frágeis e não frágeis em relação à mortalidade pós-operatória em 90 dias após a intervenção. Com base nos dados de mortalidade previamente publicados em estudo retrospectivo de Mosquera et al., estima-se que a mortalidade para o grupo de pacientes não frágeis seja de 0,6% e para o grupo com fragilidade de 4,3%. A partir dos dados da literatura, calcula-se uma prevalência de 23% de fragilidade na população de pacientes com câncer gástrico e idade ≥ 70 anos submetidos à gastrectomia.

Para um poder de 80% e um nível de significância de 95% em uma análise unilateral, estima-se que seriam necessários 276 pacientes não frágeis e 92 pacientes frágeis para detectar como estatisticamente significativa a diferença entre a proporção de pacientes que morrem entre ambos os grupos.

As características dos grupos de pacientes frágeis e não frágeis serão comparadas por meio de tabelas de frequência. O teste Qui-quadrado será utilizado para comparar as diferenças entre as variáveis ​​categóricas e o teste ANOVA para as variáveis ​​contínuas. Diferentes análises são propostas de acordo com as variáveis ​​de estudo a serem analisadas. Para variáveis ​​de resposta do tipo dicotômicas (mortalidade em 90 dias, mortalidade em 12 meses, incidência de complicações graves, incidência de óbito intra-hospitalar em pacientes com complicações e reinternação hospitalar em 30 dias após a alta), uma regressão logística multivariada será usada para avaliar o risco (odds ratio) dessas variáveis. Para variáveis ​​de resposta contínua (escore ICC) aos 30 dias após a intervenção e número de dias de internação), serão utilizados modelos de regressão linear. Para a variável resposta categórica do paciente após a alta hospitalar será feito um modelo de regressão logística ordinal. Todos os modelos de regressão serão ajustados para idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), tipo de gastrectomia, volume central, tratamento neoadjuvante e grau de fragilidade. Com relação à análise da QVRS, serão calculados os escores médios e intervalos de confiança de 95% para os diferentes domínios da QVRS pré-operatória e um ano após a cirurgia. Alterações de mais de 10 pontos em uma escala de 0 a 100 serão consideradas clinicamente relevantes conforme sugerido anteriormente em outras publicações.