Kwetsbaarheid en postoperatieve resultaten na maagkankerchirurgie (TOREGA)

Invoering

Maagkanker is de vijfde meest voorkomende vorm van kanker en de derde doodsoorzaak als gevolg van kanker. Door de toename van de levensverwachting wordt de diagnose steeds vaker gesteld bij ouderen, met een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 68 jaar in het Westen.

Chirurgie is de belangrijkste behandeling voor maagkanker en gaat gepaard met een hoog aantal postoperatieve complicaties en mortaliteit, die zelfs nog hoger is bij oudere patiënten (gegevens van de ACS-NSQIP tussen 2007 en 2013: ernstige morbiditeit na 30 dagen van 16,3% in 80 jaar en 30-dagen mortaliteit van 1,2% in 80 jaar).

Over het algemeen wordt gevorderde chronologische leeftijd beschouwd als een negatieve prognostische factor voor complicaties en ziekenhuisopname bij grote operaties. Leeftijd op zich lijkt echter maar ten dele verantwoordelijk te zijn voor het verhoogde risico op postoperatieve complicaties.

Grotere risico's lijken verband te houden met andere factoren, zoals comorbiditeit, dus in de preoperatieve evaluatie zijn variabelen zoals de Charlson-comorbiditeitsindex geïntroduceerd. Een andere variabele die recentelijk naar voren is gekomen voor het inschatten van het peri-operatieve risico is kwetsbaarheid, gedefinieerd als "een medisch syndroom met meerdere oorzaken en factoren dat wordt gekenmerkt door een afname van kracht, uithoudingsvermogen en fysiologische capaciteit, waardoor het risico op kwetsbaarheid van het individu en/of de dood". Chirurgie is een belangrijke stressfactor die de fysiologische homeostase kan verstoren; daarom heeft kwetsbaarheid een klinische betekenis bij het overwegen van een operatie bij oudere patiënten.

Er zijn twee belangrijke manieren om kwetsbaarheid te meten: één door klinische definities van een kwetsbaar fenotype en een andere door kwetsbaarheidsindexen die de geaccumuleerde tekorten in meerdere domeinen beoordelen. Maatregelen om kwetsbaarheid te beoordelen zijn talrijk en dit is een beperking bij het standaardiseren en vergelijken van studies; onder de meest gebruikte criteria zijn de Fried-criteria, de kwetsbaarheidsindex van de Canadian Study of Health and Ageing (CSHA-FI) en de gemodificeerde kwetsbaarheidsindex van Velanovich (mFI: gemodificeerde kwetsbaarheidsindex).

Andere in de kliniek veel gebruikte indices zijn de Geriatric 8 (G8), die vooral wordt aanbevolen bij oudere patiënten met kanker en de Groningen-index (GFI: Groningen Frailty Indicator). De prevalentie van kwetsbaarheid bij oudere patiënten (65 jaar of ouder) is zeer variabel, waarschijnlijk als gevolg van de diversiteit in de definities van kwetsbaarheid (4,0-59,1% in gemeenschapshuizen, 10,4-56,0% bij patiënten die in aanmerking komen voor electieve chirurgie) ( 18, 19, 20). De prevalentie van kwetsbaarheid neemt toe bij vrouwen en met de leeftijd (15,7% bij patiënten van 80-84 jaar en 26,1% bij patiënten ouder dan 85 jaar).

Kwetsbaarheid komt in verschillende onderzoeken naar voren als een belangrijkere indicator dan chronologische leeftijd met betrekking tot postoperatieve resultaten. Er zijn aanwijzingen dat kwetsbaarheid, geëvalueerd met verschillende indices, in verband wordt gebracht met de toename van postoperatieve complicaties, ziekenhuisverblijf, de noodzaak van ontslag naar herstelcentra, gezondheidskosten, sterfte op korte en lange termijn, na een grote operatie.

Daarom is het belangrijk om kwetsbare patiënten te identificeren om preventieprogramma's te implementeren door middel van wereldwijde geriatrische beoordelingen (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Alleen al door meer klinische aandacht te hebben voor fragielere patiënten na een grote operatie, kunnen er betere resultaten zijn voor postoperatieve mortaliteit op korte en lange termijn. Evenzo, zoals aangetoond in gerandomiseerde klinische onderzoeken, verbeteren prehabilitatieprogramma's en globale geriatrische beoordelingsprogramma's de resultaten in termen van postoperatieve complicaties en ziekenhuisverblijf.

De CGA is een gevestigde methode om de fysieke toestand, de psychologische, functionele en sociale problemen bij oudere patiënten te evalueren en te optimaliseren om de resultaten van de behandelingen te verbeteren. Het impliceert een interdisciplinaire evaluatie van meerdere domeinen, gevolgd door planning voor analyse, behandeling, revalidatie en follow-up op lange termijn.

Dit maakt het in de eerste plaats mogelijk om vóór een operatie in te grijpen om de fysiologische reserve van een patiënt te vergroten, vooral bij lichaamsbeweging en voeding. Bovendien kan de therapeutische beslissing worden gestuurd door de chirurgische aanbevelingen aan te passen aan de fysiologische capaciteit van de patiënt; ten tweede bereidt de kennis van het verhoogde risico op complicaties en de mogelijke noodzaak van overplaatsing naar instellingen (vooral bij patiënten die alleen wonen) patiënten en hun families voor op de postoperatieve evolutie.

De meeste studies die in de literatuur zijn gepubliceerd over de relatie tussen kwetsbaarheid en postoperatieve resultaten zijn retrospectieve studies, die patiëntenpopulaties evalueren die een grote operatie ondergaan en die in het algemeen kortetermijnresultaten analyseren (30-dagen mortaliteit). Geen van deze houdt rekening met de impact van een operatie op de kwaliteit van leven van deze groep patiënten. Van al deze onderzoeken is er zeer weinig informatie over de invloed van kwetsbaarheid bij maagkankerchirurgie. Er is slechts één retrospectieve studie die zich alleen richt op maagkankerchirurgie, waarbij gebruik wordt gemaakt van de Groningen-index en die een toename van ziekenhuissterfte en ernstige complicaties (Clavien-Dindo complicatiesscore ≥ 3) aan het licht brengt bij fragiele patiënten.

Objectief

Het doel van de huidige studie is om de impact van kwetsbaarheid op de resultaten van maagkankerchirurgie te beoordelen (postoperatieve morbiditeit en mortaliteit op lange termijn, opname in het ziekenhuis, heropnames, noodzaak van overplaatsing naar instelling voor middellange of lange opname en kwaliteit van leven).

methoden

Dit is een prospectieve en multicenter cohortstudie, binnen het Spaanse EURECCA Esophagogastric Cancer Project, om de impact van kwetsbaarheid op de postoperatieve resultaten van chirurgie voor maagkanker bij oudere patiënten te onderzoeken.

Deelname aan het onderzoek zal worden aangeboden aan alle centra die momenteel deel uitmaken van het Spaanse EURECCA-register voor slokdarmkanker. De ziekenhuizen die blijk geven van hun wens om deel te nemen, moeten de Letter of Commitment ondertekenen.

De impact van de kwetsbaarheid op verschillende uitkomstvariabelen zal worden geëvalueerd. De belangrijkste uitkomstvariabele is 90 dagen mortaliteit na de interventie. Andere secundaire uitkomstvariabelen zullen ook worden geëvalueerd: incidentie van ernstige complicaties (Clavien-Dindo-complicatiescore ≥ 3), Complication Comprehensive Index (CCI)-score, verblijf in het ziekenhuis, incidentie van overlijden bij patiënten die lijden aan een complicatie (failure-to-rescue) , heropname in het ziekenhuis binnen de eerste 30 dagen na ontslag, bestemming van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis [thuis, sociale gezondheidscentra of bejaardentehuis], sterfte 12 maanden na de ingreep, kwaliteit van leven vóór de ingreep en na 12 maanden .

Voor de beoordeling van kwetsbaarheid (screening op kwetsbaarheid) worden twee vragenlijsten gebruikt:

• Vragenlijst G8: Dit is een vragenlijst met 8 vragen, makkelijk in gebruik, met een totaalscore die varieert van 0 tot 17 punten. Eerdere studies suggereren de score ≤ 14 als afkappunt om de kwetsbare patiënt te identificeren, met een sensitiviteit van 92% en specificiteit van 52%.
• Gewijzigde kwetsbaarheidsindex: deze index is beschreven door Velanovich et al., gebaseerd op een eerder gevalideerde vereenvoudiging van de kwetsbaarheidsindex CSHAFI (Canadian Study of Health and Ageing Frailty Index), die specifiek is ontworpen om gegevens te analyseren die zijn opgenomen in de National Surgical Quality Improvement Programma van het American College of Surgeons (ACSNSQIP). Het bestaat uit 11 vragen met elk 1 punt over de functionele, endocriene, respiratoire, cardiovasculaire en neurologische status van de patiënt. Het laat toe de patiënten in 4 groepen in te delen: zonder kwetsbaarheid (FI = 0), enigszins kwetsbaar (FI = 1), matig kwetsbaar (FI = 2) en ernstig kwetsbaar (FI ≥ 3).

Postoperatieve complicaties zullen worden geclassificeerd volgens de aanbevelingen voorgesteld door de Europese afdeling van de International Gastric Cancer Association (EGCA) (niet-gepubliceerde gegevens), de ernst ervan via de classificatie van Clavien-Dindo en de CCI. In het bijzonder zal de CCI worden berekend met behulp van de gratis applicatie die te vinden is op de website: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) zal worden geëvalueerd met de gevalideerde vragenlijsten over kwaliteit van leven van de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 items Core Quality of Life Questionnaire, versie 3.0) en met de specifieke module voor maagkanker QLQ-STO22 (22 items Stomach Quality of Life Questionnaire). De toestemming voor het gebruik ervan door de EORTC is beschikbaar.

• De EORTC-QLQ-C30 is een vragenlijst die de multidimensionaliteit van GKvL bij patiënten met kanker weergeeft. Het bestaat uit 30 vragen verdeeld over vijf functionele schalen (fysiek, rol, cognitief, emotioneel en sociaal), drie symptomenschalen (vermoeidheid, pijn en misselijkheid en braken), een globale gezondheidsschaal en een reeks aanvullende vragen om symptomen te evalueren vaak verwezen door patiënten met de diagnose kanker (kortademigheid, verlies van eetlust, slapeloosheid, obstipatie en diarree) en de waargenomen financiële impact.
• De EORTC-QLQ-STO22-vragenlijst bevat 22 gestructureerde items in vijf domeinen (dysfagie, voedselbeperkingen, pijn, reflux en angst) en vier specifieke items (droge mond, verandering van smaakperceptie, lichaamsbeeld en haaruitval) gerelateerd aan de symptomen van de ziekte.

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op de primaire doelstelling om fragiele versus niet-fragiele patiënten te vergelijken met betrekking tot postoperatieve mortaliteit 90 dagen na de ingreep. Op basis van eerder gepubliceerde mortaliteitsgegevens in een retrospectieve studie van Mosquera et al. wordt geschat dat de mortaliteit voor de groep niet-kwetsbare patiënten 0,6% is en voor de groep met kwetsbaarheid 4,3%. Uit de gegevens van de literatuur wordt een prevalentie van 23% van kwetsbaarheid berekend in de populatie van patiënten met maagkanker en leeftijd ≥ 70 jaar die een gastrectomie ondergaan.

Voor een power van 80% en een significantieniveau van 95% in een unilaterale analyse, zijn er naar schatting 276 niet-fragiele patiënten en 92 fragiele patiënten nodig om het verschil tussen het aantal patiënten dat sterft tussen beide groepen.

Door middel van frequentietabellen worden de kenmerken van fragiele en niet-fragiele patiëntengroepen vergeleken. De Chi-kwadraattoets wordt gebruikt om de verschillen tussen de categorische variabelen en de ANOVA-toets voor de continue variabelen te vergelijken. Verschillende analyses worden voorgesteld op basis van de te analyseren studievariabelen. Voor dichotome type responsvariabelen (mortaliteit na 90 dagen, mortaliteit na 12 maanden, incidentie van ernstige complicaties, incidentie van overlijden in het ziekenhuis bij patiënten met complicaties en heropname in het ziekenhuis 30 dagen na ontslag), zal een multivariate logistische regressie worden gebruikt om evalueer het risico (odds ratio) van deze variabelen. Voor continue responsvariabelen (ICC-score) 30 dagen na de ingreep en aantal dagen ziekenhuisopname) zullen lineaire regressiemodellen worden gebruikt. Voor de variabele categorische respons van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis zal een ordinaal logistisch regressiemodel worden opgesteld. Alle regressiemodellen worden aangepast voor leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), type gastrectomie, centrumvolume, neoadjuvante behandeling en mate van kwetsbaarheid. Wat betreft HRQoL-analyse, zullen de gemiddelde scores en 95%-betrouwbaarheidsintervallen voor de verschillende domeinen van preoperatieve HRQoL en één jaar na de operatie worden berekend. Veranderingen van meer dan 10 punten op een schaal van 0 tot 100 worden als klinisch relevant beschouwd, zoals eerder gesuggereerd in andere publicaties.