Skrøpelighet og postoperative utfall etter gastrisk kreftkirurgi (TOREGA)

Introduksjon

Magekreft er den femte hyppigste kreftformen og den tredje dødsårsaken på grunn av kreft. Økningen i forventet levealder fører til at den diagnostiseres mer og mer hos eldre mennesker, med en gjennomsnittsalder ved diagnosen 68 år i Vesten.

Kirurgi er hovedbehandlingen for magekreft og er assosiert med en høy grad av postoperative komplikasjoner og dødelighet, som er enda høyere hos eldre pasienter (data fra ACS-NSQIP mellom 2007 og 2013: 30 dagers alvorlig sykelighet fra 16,3 % hos 80 år og 30-dagers dødelighet fra 1,2 % på 80 år).

Generelt anses avansert kronologisk alder som en negativ prognostisk faktor for komplikasjoner og sykehusopphold ved større operasjoner. Alder i seg selv ser imidlertid ut til å være delvis ansvarlig for den økte risikoen for postoperative komplikasjoner.

Større risiko ser ut til å være assosiert med andre faktorer som komorbiditeter, så i den preoperative evalueringen har variabler som Charlson komorbiditetsindeks blitt introdusert. En annen variabel som nylig har dukket opp for estimering av perioperativ risiko er skrøpelighet, som er definert som "et medisinsk syndrom med flere årsaker og bidragsytere som er preget av en reduksjon i styrke, utholdenhet og fysiologisk kapasitet, noe som øker risikoen for sårbarhet av individet og/eller døden". Kirurgi er en stor stressfaktor som kan forstyrre fysiologisk homeostase; derfor har skrøpelighet en klinisk betydning når man vurderer kirurgi hos eldre pasienter.

Det er to hovedmåter å måle skrøpelighet: en ved kliniske definisjoner av en skjør fenotype og en annen ved skrøpelighetsindekser som vurderer de akkumulerte underskuddene i flere domener. Tiltak for å vurdere skrøpelighet er mange og dette er en begrensning når man standardiserer og sammenligner studier; blant de mest brukte er Fried-kriteriene, skrøpelighetsindeksen til Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) og den modifiserte skrøpelighetsindeksen til Velanovich (mFI: modifisert skrøpelighetsindeks).

Andre indekser som er mye brukt i klinikken er Geriatric 8 (G8), som anbefales fremfor alt hos eldre pasienter med kreft og Groningen-indeksen (GFI: Groningen Frailty Indicator). Prevalensen av skrøpelighet hos eldre pasienter (65 år eller eldre) er svært varierende, sannsynligvis på grunn av mangfoldet i definisjonene av skrøpelighet (4,0-59,1 % i bosteder, 10,4-56,0 % hos pasienter som er kandidater for elektiv kirurgi) ( 18, 19, 20). Prevalensen av skrøpelighet øker hos kvinner og med alderen (er 15,7 % hos pasienter i alderen 80-84 år og 26,1 % hos pasienter eldre enn 85 år).

Skrøpelighet fremstår i flere studier som en viktigere indikator enn kronologisk alder med hensyn til postoperative resultater. Det er bevis som relaterer skrøpelighet, evaluert med forskjellige indekser, med økning av postoperative komplikasjoner, sykehusopphold, behov for utskrivning til rekonvalesenssentre, helsekostnader, kort- og langtidsdødelighet, etter større operasjoner.

Derfor er det viktig å identifisere skjøre pasienter for å implementere forebyggingsprogrammer gjennom globale geriatriske vurderinger (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Bare ved å ha mer klinisk oppmerksomhet for mer skjøre pasienter etter større operasjoner kan det bli bedre resultater av kort- og langsiktig postoperativ dødelighet. På samme måte, som vist i randomiserte kliniske studier, forbedrer prehabilitering og globale geriatriske vurderingsprogrammer resultatene når det gjelder postoperative komplikasjoner og sykehusopphold.

CGA er en etablert metode for å evaluere og optimalisere den fysiske tilstanden, de psykologiske, funksjonelle og sosiale problemene hos eldre pasienter for å forbedre resultatene av behandlingene. Det innebærer en tverrfaglig evaluering av flere domener, etterfulgt av planlegging for analyse, behandling, rehabilitering og langsiktig oppfølging.

Dette gjør det i første omgang mulig å gripe inn før en operasjon, for å øke den fysiologiske reserven til en pasient, spesielt med trening og ernæring. I tillegg kan den terapeutiske beslutningen styres ved å tilpasse de kirurgiske anbefalingene til den fysiologiske kapasiteten til pasienten; for det andre forbereder kunnskapen om økt risiko for komplikasjoner og mulig behov for overføring til institusjoner (spesielt hos pasienter som bor alene) pasienter og deres familier for postoperativ evolusjon.

Flertallet av studiene publisert i litteraturen om sammenhengen mellom skrøpelighet og postoperative resultater er retrospektive studier, som evaluerer populasjoner av pasienter som gjennomgår større operasjoner og som generelt analyserer korttidsresultater (30-dagers dødelighet). Ingen av disse tar hensyn til kirurgiens innvirkning på livskvaliteten til denne pasientgruppen. Blant alle disse studiene er det svært lite informasjon om påvirkningen av skrøpelighet i magekreftkirurgi. Det er bare én retrospektiv studie som kun fokuserer på magekreftkirurgi, ved å bruke Groningen-indeksen og avsløre en økning i sykehusdødelighet og alvorlige komplikasjoner (Clavien-Dindo komplikasjoner score ≥ 3) hos skjøre pasienter.

Objektiv

Målet med denne studien er å vurdere virkningen av skrøpelighet på resultatene av magekreftkirurgi (langsiktig postoperativ sykelighet og dødelighet, sykehusopphold, reinnleggelser, behov for overføring til institusjon med middels eller lang opphold og livskvalitet).

Metoder

Dette er en prospektiv og multisenter kohortstudie, innenfor det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Project, for å undersøke virkningen av skrøpelighet på de postoperative resultatene av kirurgi for magekreft hos eldre pasienter.

Deltakelse i studien vil bli tilbudt alle sentre som for tiden er en del av det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Registry. De sykehusene som viser ønske om å delta må signere forpliktelsesbrevet.

Innvirkningen av skrøpelighet på ulike utfallsvariabler vil bli evaluert. Hovedutfallsvariabelen vil være 90-dagers dødelighet etter intervensjonen. Andre sekundære utfallsvariabler vil også bli evaluert: forekomst av alvorlige komplikasjoner (Clavien-Dindo komplikasjoner score ≥ 3), Complication Comprehensive Index (CCI) score, sykehusopphold, forekomst av død hos pasienter som lider av en komplikasjon (unnlatelse av å redde) , reinnleggelse på sykehus innen de første 30 dagene etter utskrivning, destinasjon for pasienten etter utskrivning fra sykehus [hjem, sosial helsestasjon eller geriatrisk bosted], dødelighet 12 måneder etter intervensjonen, livskvalitet før intervensjonen og ved 12 måneder .

For vurdering av skrøpelighet (skjørhetsscreening) vil to spørreskjemaer bli brukt:

• Spørreskjema G8: Dette er et spørreskjema med 8 spørsmål, enkelt å bruke, med en totalscore som varierer fra 0 til 17 poeng. Tidligere studier antyder skåren ≤ 14 som et grensepunkt for å identifisere den skjøre pasienten, med en sensitivitet på 92 % og spesifisitet på 52 %.
• Modifisert skrøpelighetsindeks: Denne indeksen ble beskrevet av Velanovich et al., basert på en tidligere validert forenkling av skrøpelighetsindeksen CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), som ble spesielt utviklet for å analysere data inkludert i National Surgical Quality Improvement Program for American College of Surgeons (ACSNSQIP). Den består av 11 spørsmål med 1 poeng til hver av dem om pasientens funksjonelle, endokrine, respiratoriske, kardiovaskulære og nevrologiske status. Den gjør det mulig å dele pasientene inn i 4 grupper: uten skrøpelighet (FI = 0), litt skjøre (FI = 1), moderat skjøre (FI = 2) og alvorlig skjøre (FI ≥ 3).

Postoperative komplikasjoner vil bli klassifisert i henhold til anbefalingene foreslått av European Chapter of the International Gastric Cancer Association (EGCA) (upubliserte data), dens alvorlighetsgrad gjennom klassifiseringen av Clavien-Dindo og CCI. Spesielt vil CCI beregnes ved hjelp av gratisapplikasjonen som finnes på nettstedet: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Helserelatert livskvalitet (HRQoL) vil bli evaluert med de validerte livskvalitetsspørreskjemaene fra European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 elementer Core Quality of Life Questionnaire, versjon 3.0) og med den spesifikke modulen for gastrisk kreft QLQ-STO22 (22 elementer Magekvalitetsspørreskjema). Tillatelsen for bruk av EORTC er tilgjengelig.

• EORTC-QLQ-C30 er et spørreskjema som gjenspeiler flerdimensjonaliteten til HRQoL hos pasienter med kreft. Den er sammensatt av 30 spørsmål fordelt på fem funksjonsskalaer (fysisk, rolle, kognitiv, emosjonell og sosial), tre symptomskalaer (tretthet, smerte og kvalme og oppkast), en global helseskala og en serie tilleggsspørsmål for å evaluere symptomer ofte henvist av pasienter diagnostisert med kreft (dyspné, tap av appetitt, søvnløshet, forstoppelse og diaré) og den antatte økonomiske konsekvensen.
• EORTC-QLQ-STO22-spørreskjemaet inneholder 22 strukturerte elementer i fem domener (dysfagi, matrestriksjoner, smerte, refluks og angst) og fire spesifikke elementer (tørr munn, endring av smaksoppfatning, kroppsbilde og hårtap) relatert til symptomene på sykdommen.

Beregningen av utvalgsstørrelsen er basert på hovedmålet om å sammenligne skjøre versus ikke-skjøre pasienter med hensyn til postoperativ mortalitet 90 dager etter intervensjonen. Basert på dødelighetsdata tidligere publisert i en retrospektiv studie av Mosquera et al., er det beregnet at dødeligheten for gruppen av ikke-skjøre pasienter er 0,6 % og for gruppen med skrøpelighet 4,3 %. Fra data fra litteraturen er en prevalens på 23 % av skrøpelighet beregnet i populasjonen av pasienter med magekreft og alder ≥ 70 år som gjennomgår gastrectomy.

For en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 95 % i en ensidig analyse, anslås det at 276 ikke-skjøre pasienter og 92 skjøre pasienter vil være nødvendig for å oppdage like statistisk signifikant forskjellen mellom andelen pasienter som dør mellom begge gruppene.

Egenskapene til skjøre og ikke-skjøre pasientgrupper vil bli sammenlignet gjennom frekvenstabeller. Chi-kvadrat-testen vil bli brukt til å sammenligne forskjellene mellom de kategoriske variablene og ANOVA-testen for de kontinuerlige variablene. Det foreslås ulike analyser i henhold til studievariablene som skal analyseres. For dikotome type responsvariabler (90-dagers mortalitet, 12-måneders mortalitet, forekomst av alvorlige komplikasjoner, forekomst av sykehusdødsfall hos pasienter med komplikasjoner og sykehusreinnleggelse 30 dager etter utskrivning), vil en multivariat logistisk regresjon bli brukt. vurdere risikoen (oddsforhold) for disse variablene. For kontinuerlige responsvariabler (ICC-score) 30 dager etter intervensjonen, og antall dager med sykehusopphold), vil lineære regresjonsmodeller bli brukt. For den variable kategoriske responsen til pasienten etter sykehusutskrivning, vil det bli gjort en ordinær logistisk regresjonsmodell. Alle regresjonsmodeller vil bli justert for alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), type gastrectomy, sentervolum, neoadjuvant behandling og grad av skrøpelighet. Når det gjelder HRQoL-analyse, vil gjennomsnittsskårene og 95 % konfidensintervaller for de forskjellige domenene av preoperativ HRQoL og ett år etter operasjonen beregnes. Endringer på mer enn 10 poeng på en skala fra 0 til 100 vil bli vurdert som klinisk relevante som tidligere foreslått i andre publikasjoner.