Skrøbelighed og postoperative resultater efter mavekræftkirurgi (TOREGA)

Introduktion

Mavekræft er den femte hyppigste kræftsygdom og den tredje dødsårsag på grund af kræft. Stigningen i den forventede levetid gør, at det diagnosticeres mere og mere hos ældre mennesker, med en gennemsnitsalder ved diagnosen 68 år i Vesten.

Kirurgi er hovedbehandlingen af ​​mavekræft og er forbundet med en høj grad af postoperative komplikationer og dødelighed, som er endnu højere hos ældre patienter (data fra ACS-NSQIP mellem 2007 og 2013: 30 dages svær morbiditet fra 16,3 % i 80 år og 30 dages dødelighed fra 1,2 % på 80 år).

Generelt betragtes fremskreden kronologisk alder som en negativ prognostisk faktor for komplikationer og hospitalsophold ved større operationer. Alder i sig selv synes dog kun delvist at være ansvarlig for den øgede risiko for postoperative komplikationer.

Større risici synes at være forbundet med andre faktorer såsom komorbiditeter, så i den præoperative evaluering er variabler såsom Charlson komorbiditetsindeks blevet introduceret. En anden variabel, der er dukket op for nylig til estimering af perioperativ risiko, er skrøbelighed, der defineres som "et medicinsk syndrom med flere årsager og bidragydere, der er karakteriseret ved et fald i styrke, udholdenhed og fysiologisk kapacitet, hvilket øger risikoen for sårbarheden af individet og/eller døden". Kirurgi er en stor stressfaktor, der kan forstyrre fysiologisk homeostase; derfor har skrøbelighed en klinisk betydning, når man overvejer operation hos ældre patienter.

Der er to hovedmåder at måle skrøbelighed: en ved kliniske definitioner af en skrøbelig fænotype og en anden ved skrøbelighedsindekser, der vurderer de akkumulerede underskud i flere domæner. Der er talrige foranstaltninger til at vurdere skrøbelighed, og dette er en begrænsning ved standardisering og sammenligning af undersøgelser; Blandt de mest brugte er Fried-kriterierne, skrøbelighedsindekset for Canadian Study of Health and Aging (CSHA-FI) og det modificerede skrøbelighedsindeks for Velanovich (mFI: modificeret skrøbelighedsindeks).

Andre indekser, der er meget brugt i klinikken, er Geriatric 8 (G8), som anbefales frem for alt til ældre patienter med cancer og Groningen-indekset (GFI: Groningen Frailty Indicator). Forekomsten af ​​skrøbelighed hos ældre patienter (65 år eller ældre) er meget variabel, sandsynligvis på grund af mangfoldigheden i definitionerne af skrøbelighed (4,0-59,1 % i samfundsboliger, 10,4-56,0 % hos patienter, der er kandidater til elektiv kirurgi) ( 18, 19, 20). Forekomsten af ​​skrøbelighed stiger hos kvinder og med alderen (der er 15,7 % hos patienter i alderen 80-84 år og 26,1 % hos patienter over 85 år).

Skrøbelighed optræder i flere undersøgelser som en vigtigere indikator end kronologisk alder med hensyn til postoperative resultater. Der er beviser, der relaterer skrøbelighed, evalueret med forskellige indekser, med stigningen i postoperative komplikationer, hospitalsophold, behov for udskrivning til rekonvalescenscentre, sundhedsomkostninger, kort- og langtidsdødelighed efter større operation.

Derfor er det vigtigt at identificere skrøbelige patienter for at implementere forebyggelsesprogrammer gennem globale geriatriske vurderinger (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Bare ved at have mere klinisk opmærksomhed til mere skrøbelige patienter efter større operation kan der være bedre resultater af kort- og langsigtet postoperativ dødelighed. Ligeledes, som vist i randomiserede kliniske studier, forbedrer præhabiliteringsprogrammer og globale geriatriske vurderingsprogrammer resultaterne med hensyn til postoperative komplikationer og hospitalsophold.

CGA er en etableret metode til at evaluere og optimere den fysiske tilstand, de psykologiske, funktionelle og sociale problemer hos ældre patienter med henblik på at forbedre resultaterne af behandlingerne. Det indebærer en tværfaglig evaluering af flere domæner efterfulgt af planlægning for analyse, behandling, rehabilitering og langsigtet opfølgning.

Dette giver i første omgang mulighed for at gribe ind før en operation, for at øge den fysiologiske reserve hos en patient, især med motion og ernæring. Derudover kan den terapeutiske beslutning styres ved at tilpasse de kirurgiske anbefalinger til patientens fysiologiske kapacitet; for det andet forbereder viden om den øgede risiko for komplikationer og det mulige behov for overførsel til institutioner (især hos patienter, der bor alene) patienter og deres familier til postoperativ evolution.

Størstedelen af ​​de studier, der er publiceret i litteraturen om sammenhængen mellem skrøbelighed og postoperative resultater, er retrospektive undersøgelser, som evaluerer populationer af patienter, der gennemgår større operationer, og som generelt analyserer kortsigtede resultater (30-dages mortalitet). Ingen af ​​disse tager højde for operationens indvirkning på livskvaliteten for denne gruppe patienter. Blandt alle disse undersøgelser er der meget lidt information om indflydelsen af ​​skrøbelighed i mavekræftkirurgi. Der er kun én retrospektiv undersøgelse, der kun fokuserer på mavekræftkirurgi, ved at bruge Groningen-indekset og afsløre en stigning i hospitalsdødelighed og alvorlige komplikationer (Clavien-Dindo komplikationer score ≥ 3) hos skrøbelige patienter.

Objektiv

Formålet med nærværende undersøgelse er at vurdere indvirkningen af ​​skrøbelighed på resultaterne af mavekræftkirurgi (langvarig postoperativ morbiditet og dødelighed, hospitalsophold, genindlæggelser, behov for overførsel til institution med mellemlangt eller langt ophold og livskvalitet).

Metoder

Dette er et prospektivt og multicenter kohortestudie, inden for det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Project, for at undersøge virkningen af ​​skrøbelighed på de postoperative resultater af operation for gastrisk cancer hos ældre patienter.

Deltagelse i undersøgelsen vil blive tilbudt alle centre, der i øjeblikket er en del af det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Registry. De hospitaler, der viser deres ønske om at deltage, skal underskrive tilsagnsbrevet.

Indvirkningen af ​​skrøbeligheden på forskellige udfaldsvariable vil blive evalueret. Den primære udfaldsvariabel vil være 90 dages mortalitet efter interventionen. Andre sekundære udfaldsvariabler vil også blive evalueret: forekomst af alvorlige komplikationer (Clavien-Dindo komplikationsscore ≥ 3), Complication Comprehensive Index (CCI) score, hospitalsophold, forekomst af dødsfald hos patienter, der lider af en komplikation (manglende redning) , hospitalsgenindlæggelse inden for de første 30 dage efter udskrivelsen, patientens bestemmelsessted efter udskrivelse fra hospital [hjem, sociale sundhedscentre eller geriatrisk bopæl], dødelighed 12 måneder efter interventionen, livskvalitet før interventionen og ved 12 måneder .

Til vurdering af skrøbelighed (svaghedsscreening) vil to spørgeskemaer blive brugt:

• Spørgeskema G8: Dette er et spørgeskema med 8 spørgsmål, let at bruge, med en samlet score, der varierer fra 0 til 17 point. Tidligere undersøgelser foreslår scoren ≤ 14 som et cut-off-punkt for at identificere den skrøbelige patient, med en sensitivitet på 92 % og specificitet på 52 %.
• Modificeret skrøbelighedsindeks: Dette indeks blev beskrevet af Velanovich et al., baseret på en tidligere valideret forenkling af skrøbelighedsindekset CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), som var specifikt designet til at analysere data inkluderet i National Surgical Quality Improvement Program for American College of Surgeons (ACSNSQIP). Den består af 11 spørgsmål med 1 point tildelt hver af dem om patientens funktionelle, endokrine, respiratoriske, kardiovaskulære og neurologiske status. Det giver mulighed for at opdele patienterne i 4 grupper: uden skrøbelighed (FI = 0), let skrøbelig (FI = 1), moderat skrøbelig (FI = 2) og alvorlig skrøbelighed (FI ≥ 3).

Postoperative komplikationer vil blive klassificeret i henhold til anbefalingerne foreslået af European Chapter af International Gastric Cancer Association (EGCA) (upublicerede data), deres sværhedsgrad gennem klassificeringen af ​​Clavien-Dindo og CCI. Især vil CCI blive beregnet ved hjælp af den gratis applikation, der kan findes på hjemmesiden: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) vil blive evalueret med de validerede livskvalitetsspørgeskemaer fra European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 elementer Core Quality of Life Questionnaire, version 3.0) og med det specifikke modul for mavekræft QLQ-STO22 (22 punkter Mavekvalitetsspørgeskema). Tilladelsen til dets brug af EORTC er tilgængelig.

• EORTC-QLQ-C30 er et spørgeskema, der afspejler multidimensionaliteten af ​​HRQoL hos patienter med cancer. Det er sammensat af 30 spørgsmål fordelt på fem funktionelle skalaer (fysisk, rolle, kognitiv, følelsesmæssig og social), tre skalaer af symptomer (træthed, smerte og kvalme og opkastning), en global sundhedsskala og en række yderligere spørgsmål til at evaluere symptomer ofte henvist af patienter diagnosticeret med kræft (dyspnø, appetitløshed, søvnløshed, forstoppelse og diarré) og den opfattede økonomiske konsekvens.
• EORTC-QLQ-STO22-spørgeskemaet indeholder 22 strukturerede emner inden for fem domæner (dysfagi, madrestriktioner, smerte, refluks og angst) og fire specifikke emner (mundtørhed, ændring af smagsopfattelse, kropsopfattelse og hårtab) relateret til symptomerne på sygdommen.

Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen er baseret på det primære formål at sammenligne skrøbelige versus ikke-skrøbe patienter med hensyn til postoperativ mortalitet 90 dage efter interventionen. Baseret på dødelighedsdata, der tidligere er offentliggjort i et retrospektivt studie af Mosquera et al., estimeres det, at dødeligheden for gruppen af ​​ikke-svage patienter er 0,6 % og for gruppen med skrøbelighed 4,3 %. Ud fra data fra litteraturen beregnes en prævalens på 23 % af skrøbelighed i populationen af ​​patienter med mavekræft og alder ≥ 70 år, der gennemgår gastrectomy.

For en styrke på 80 % og et signifikansniveau på 95 % i en unilateral analyse vurderes det, at der vil være behov for 276 ikke-skrøbelige patienter og 92 skrøbelige patienter for at påvise lige så statistisk signifikant forskellen mellem andelen af ​​patienter, der dør mellem kl. begge grupper.

Karakteristika for skrøbelige og ikke-skrøbelige patientgrupper vil blive sammenlignet gennem frekvenstabeller. Chi-kvadrat-testen vil blive brugt til at sammenligne forskellene mellem de kategoriske variable og ANOVA-testen for de kontinuerte variable. Der foreslås forskellige analyser i henhold til de undersøgelsesvariable, der skal analyseres. For dikotome type responsvariabler (90 dages mortalitet, 12 måneders mortalitet, forekomst af alvorlige komplikationer, forekomst af dødsfald på hospitalet hos patienter med komplikationer og hospitalsgenindlæggelse 30 dage efter udskrivelse), vil en multivariat logistisk regression blive brugt til at vurdere risikoen (odds ratio) af disse variable. For kontinuerte responsvariabler (ICC-score) 30 dage efter interventionen og antal dages hospitalsophold) vil lineære regressionsmodeller blive brugt. For patientens variable kategoriske respons efter hospitalsudskrivning vil der blive lavet en ordinær logistisk regressionsmodel. Alle regressionsmodeller vil blive justeret for alder, køn, kropsmasseindeks (BMI), type af gastrectomi, centervolumen, neoadjuverende behandling og graden af ​​skrøbelighed. Med hensyn til HRQoL-analyse vil de gennemsnitlige scores og 95 % konfidensintervaller for de forskellige domæner af præoperativ HRQoL og et år efter operationen blive beregnet. Ændringer på mere end 10 point på en skala fra 0 til 100 vil blive betragtet som klinisk relevante som tidligere foreslået i andre publikationer.