Слабость и послеоперационные результаты после операции по поводу рака желудка (TOREGA)

Вступление

Рак желудка является пятым по частоте онкологическим заболеванием и третьей причиной смерти от рака. Увеличение продолжительности жизни приводит к тому, что его все чаще диагностируют у пожилых людей, при этом средний возраст постановки диагноза на Западе составляет 68 лет.

Хирургия является основным методом лечения рака желудка и связана с высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, которая еще выше у пациентов пожилого возраста (данные ACS-NSQIP между 2007 и 2013 гг.: 30-дневная тяжелая заболеваемость от 16,3% в 80 лет и 30-дневная смертность от 1,2% в 80 лет).

Как правило, пожилой хронологический возраст считается негативным прогностическим фактором в отношении осложнений и пребывания в стационаре при больших хирургических вмешательствах. Однако возраст сам по себе, по-видимому, лишь частично ответственен за повышенный риск послеоперационных осложнений.

Более высокие риски, по-видимому, связаны с другими факторами, такими как сопутствующие заболевания, поэтому при предоперационной оценке были введены такие переменные, как индекс сопутствующих заболеваний Чарлсона. Еще одна переменная, появившаяся недавно для оценки периоперационного риска, — это слабость, которая определяется как «медицинский синдром с множеством причин и факторов, характеризующийся снижением силы, выносливости и физиологических возможностей, что увеличивает риск уязвимости конечностей». личность и/или смерть». Хирургическое вмешательство является основным фактором стресса, который может нарушить физиологический гомеостаз; таким образом, слабость имеет клиническое значение при рассмотрении вопроса об операции у пожилых пациентов.

Существует два основных способа измерения дряхлости: один с помощью клинических определений хрупкого фенотипа, а другой с помощью индексов дряхлости, которые оценивают накопленные дефициты в нескольких областях. Существует множество способов оценки слабости, и это является ограничением при стандартизации и сравнении исследований; среди наиболее часто используемых есть критерии Фрида, индекс слабости Канадского исследования здоровья и старения (CSHA-FI) и модифицированный индекс старости Велановича (mFI: модифицированный индекс старости).

Другими индексами, широко используемыми в клинике, являются Гериатрический индекс 8 (G8), который рекомендуется прежде всего для пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, и Гронингенский индекс (GFI: Groningen Frailty Indicator). Распространенность слабости у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) сильно варьирует, вероятно, из-за разнообразия определений слабости (4,0–59,1% в условиях проживания по месту жительства, 10,4–56,0% у пациентов, являющихся кандидатами на плановую операцию) ( 18, 19, 20). Распространенность дряхлости увеличивается у женщин и с возрастом (составляя 15,7% у больных в возрасте 80-84 лет и 26,1% у больных старше 85 лет).

В нескольких исследованиях старость фигурирует как более важный показатель, чем хронологический возраст, в отношении послеоперационных результатов. Имеются данные, которые связывают дряхлость, оцениваемую по разным показателям, с увеличением послеоперационных осложнений, продолжительностью пребывания в стационаре, необходимостью выписки в реабилитационные центры, затратами на лечение, краткосрочной и отдаленной смертностью, после обширных операций.

Поэтому важно выявлять ослабленных пациентов для реализации профилактических программ посредством глобальной гериатрической оценки (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Просто уделяя больше клинического внимания более хрупким пациентам после серьезной операции, можно добиться лучших результатов в отношении краткосрочной и долгосрочной послеоперационной смертности. Точно так же, как показали рандомизированные клинические исследования, преабилитационные и глобальные программы гериатрической оценки улучшают результаты с точки зрения послеоперационных осложнений и пребывания в стационаре.

CGA — это признанный метод оценки и оптимизации физического состояния, психологических, функциональных и социальных проблем у пожилых пациентов с целью улучшения результатов лечения. Это подразумевает междисциплинарную оценку нескольких областей с последующим планированием анализа, лечения, реабилитации и долгосрочного наблюдения.

Это позволяет, в первую очередь, вмешаться перед операцией, повысить физиологический резерв больного, особенно при физических нагрузках и питании. Кроме того, при принятии терапевтического решения можно руководствоваться адаптацией хирургических рекомендаций к физиологическим возможностям пациента; во-вторых, знание повышенного риска осложнений и возможной необходимости перевода в специализированные учреждения (особенно одиноких больных) подготавливает пациентов и их семьи к послеоперационному развитию.

Большинство исследований, опубликованных в литературе о взаимосвязи между слабостью и послеоперационными результатами, являются ретроспективными исследованиями, в которых оцениваются популяции пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство, и которые, как правило, анализируют краткосрочные результаты (30-дневная смертность). Ни один из них не учитывает влияние операции на качество жизни этой группы пациентов. Среди всех этих исследований очень мало информации о влиянии слабости на хирургию рака желудка. Существует только одно ретроспективное исследование, посвященное только хирургии рака желудка, с использованием индекса Гронингена и выявление увеличения внутрибольничной летальности и серьезных осложнений (оценка осложнений Clavien-Dindo ≥ 3) у ослабленных пациентов.

Задача

Целью настоящего исследования является оценка влияния старческого истощения на результаты хирургического лечения рака желудка (отдаленные послеоперационные заболеваемость и смертность, пребывание в стационаре, повторные госпитализации, потребность в переводе в учреждение среднего или длительного пребывания и качество жизни).

Методы

Это проспективное многоцентровое когортное исследование в рамках испанского проекта по раку пищевода и желудка EURECCA для изучения влияния слабости на послеоперационные результаты операции по поводу рака желудка у пожилых пациентов.

Участие в исследовании будет предложено всем центрам, которые в настоящее время входят в испанский регистр рака пищевода и желудка EURECCA. Те больницы, которые выражают желание участвовать, должны подписать Письмо-обязательство.

Будет оцениваться влияние слабости на различные переменные исхода. Основной переменной результата будет 90-дневная смертность после вмешательства. Также будут оцениваться другие вторичные переменные исхода: частота серьезных осложнений (оценка осложнений Clavien-Dindo ≥ 3), оценка комплексного индекса осложнений (CCI), пребывание в больнице, частота смерти у пациентов, страдающих от осложнения (отказ от оказания помощи). , повторная госпитализация в течение первых 30 дней после выписки, место назначения пациента после выписки из стационара [домашний очаг, центры социального здоровья или гериатрическое место жительства], смертность через 12 месяцев после вмешательства, качество жизни до вмешательства и через 12 месяцев .

Для оценки дряхлости (скрининг дряхлости) будут использоваться два вопросника:

• Анкета G8: Это анкета с 8 вопросами, простая в использовании, с общей оценкой, которая варьируется от 0 до 17 баллов. Предыдущие исследования предполагают, что балл ≤ 14 является точкой отсечения для выявления хрупкого пациента с чувствительностью 92% и специфичностью 52%.
• Модифицированный индекс слабости: этот индекс был описан Velanovich et al. на основе ранее утвержденного упрощения индекса старческой слабости CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index), который был специально разработан для анализа данных, включенных в Национальный рейтинг повышения качества хирургии. Программа Американского колледжа хирургов (ACSNSQIP). Он состоит из 11 вопросов, за каждый из которых присваивается по 1 баллу о функциональном, эндокринном, дыхательном, сердечно-сосудистом и неврологическом статусе больного. Это позволяет разделить пациентов на 4 группы: без фрахта (ИФ = 0), слабо фрагильный (ИФ = 1), умеренно фрагильный (ИФ = 2) и сильно фрагильный (ИФ ≥ 3).

Послеоперационные осложнения будут классифицировать в соответствии с рекомендациями, предложенными Европейским отделением Международной ассоциации рака желудка (EGCA) (неопубликованные данные), их тяжесть по классификации Clavien-Dindo и CCI. В частности, CCI будет рассчитываться с помощью бесплатного приложения, которое можно найти на сайте: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), будет оцениваться с помощью утвержденных опросников качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (основной вопросник качества жизни из 30 пунктов, версия 3.0) и со специальным модулем для рака желудка QLQ-STO22 (опросник качества жизни желудка из 22 пунктов). Разрешение на его использование EORTC имеется.

• EORTC-QLQ-C30 представляет собой опросник, отражающий многомерность качества жизни HRQoL у пациентов с онкологическими заболеваниями. Он состоит из 30 вопросов, распределенных по пяти функциональным шкалам (физическая, ролевая, когнитивная, эмоциональная и социальная), трем шкалам симптомов (усталость, боль, тошнота и рвота), общей шкале здоровья и серии дополнительных вопросов для оценки симптомов. обычно обращаются пациенты с диагнозом рак (одышка, потеря аппетита, бессонница, запор и диарея) и предполагаемые финансовые последствия.
• Опросник EORTC-QLQ-STO22 содержит 22 структурированных вопроса в пяти областях (дисфагия, ограничения в еде, боль, рефлюкс и тревога) и четыре конкретных вопроса (сухость во рту, изменение восприятия вкуса, образ тела и выпадение волос), связанных с симптомами болезнь.

Расчет размера выборки основан на основной цели сравнения хрупких и нехрупких пациентов в отношении послеоперационной смертности через 90 дней после вмешательства. На основании данных о смертности, ранее опубликованных в ретроспективном исследовании Mosquera et al., было подсчитано, что смертность для группы нехилых пациентов составляет 0,6%, а для группы с ослабленным здоровьем — 4,3%. По данным литературы, в популяции больных раком желудка и в возрасте ≥ 70 лет, перенесших гастрэктомию, рассчитана распространенность 23% дряхлости.

Для мощности 80% и уровня значимости 95% в одностороннем анализе предполагается, что 276 нехрупких пациентов и 92 хрупких пациента потребуются для определения статистически значимой разницы между долей пациентов, которые умирают между обе группы.

Характеристики хрупких и нехрупких групп пациентов будут сравниваться с помощью частотных таблиц. Тест хи-квадрат будет использоваться для сравнения различий между категориальными переменными и тестом ANOVA для непрерывных переменных. Различные анализы предлагаются в соответствии с переменными исследования, которые необходимо проанализировать. Для переменных ответа дихотомического типа (90-дневная смертность, 12-месячная смертность, частота серьезных осложнений, частота внутрибольничной смерти у пациентов с осложнениями и повторная госпитализация через 30 дней после выписки) будет использоваться многомерная логистическая регрессия для оценить риск (отношение шансов) этих переменных. Для переменных непрерывного ответа (показатель ICC) через 30 дней после вмешательства и количество дней пребывания в больнице будут использоваться модели линейной регрессии. Для переменной категориальной реакции пациента после выписки из больницы будет построена модель порядковой логистической регрессии. Все регрессионные модели будут скорректированы с учетом возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), типа гастрэктомии, объема центра, неоадъювантного лечения и степени слабости. Что касается анализа HRQoL, будут рассчитаны средние баллы и 95% доверительные интервалы для различных доменов дооперационного HRQoL и через год после операции. Изменения более чем на 10 баллов по шкале от 0 до 100 будут считаться клинически значимыми, как ранее предлагалось в других публикациях.