Hauraat ja leikkauksen jälkeiset tulokset mahasyöpäleikkauksen jälkeen (TOREGA)

Johdanto

Mahasyöpä on viidenneksi yleisin syöpä ja kolmas syövän aiheuttama kuolinsyy. Elinajanodotteen pidentyminen aiheuttaa sen, että se diagnosoidaan yhä enemmän iäkkäillä ihmisillä, ja lännessä diagnoosin keski-ikä on 68 vuotta.

Leikkaus on mahasyövän pääasiallinen hoitomuoto, ja siihen liittyy korkea leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja kuolleisuus, joka on vieläkin korkeampi iäkkäillä potilailla (ACS-NSQIP:n tiedot vuosina 2007–2013: 30 päivän vakava sairastuvuus 16,3 prosentista 80:stä vuotta ja 30 päivän kuolleisuus 1,2 prosentista 80 vuodessa).

Yleensä pitkälle edennyt kronologinen ikä katsotaan negatiiviseksi ennustetekijäksi komplikaatioille ja sairaalassaololle suuressa leikkauksessa. Ikä sinänsä näyttää kuitenkin olevan vastuussa vain osittain lisääntyneestä postoperatiivisten komplikaatioiden riskistä.

Suuremmat riskit näyttävät liittyvän muihin tekijöihin, kuten liitännäissairauksiin, joten preoperatiivisessa arvioinnissa on otettu käyttöön muuttujia, kuten Charlsonin komorbiditeettiindeksi. Toinen perioperatiivisen riskin arvioinnissa äskettäin esiin tullut muuttuja on heikkous, joka määritellään "lääketieteelliseksi oireyhtymäksi, jolla on useita syitä ja vaikuttajia ja jolle on ominaista voiman, kestävyyden ja fysiologisen kapasiteetin heikkeneminen, mikä lisää riskiä yksilö ja/tai kuolema". Leikkaus on merkittävä stressitekijä, joka voi häiritä fysiologista homeostaasia; siksi heikkoudella on kliinistä merkitystä harkittaessa leikkausta iäkkäille potilaille.

On olemassa kaksi päätapaa mitata heikkoutta: yksi hauraan fenotyypin kliinisillä määritelmillä ja toinen heikkousindeksillä, jotka arvioivat kertyneet puutteet useilla aloilla. Haurautta arvioitavia toimenpiteitä on lukuisia, ja tämä on rajoituksena tutkimuksia standardoitaessa ja vertailtaessa; käytetyimpiä ovat Fried-kriteerit, Kanadan terveys- ja ikääntymistutkimuksen (CSHA-FI) heikkousindeksi ja Velanovichin modifioitu heikkousindeksi (mFI: modified Frailty Index).

Muita klinikalla laajalti käytettyjä indeksejä ovat Geriatric 8 (G8), jota suositellaan ennen kaikkea iäkkäille syöpäpotilaille ja Groningenin indeksi (GFI: Groningen Frailty Indicator). Haurauden esiintyvyys iäkkäillä potilailla (65-vuotiaat ja sitä vanhemmat) vaihtelee suuresti, mikä johtuu luultavasti haurauden määritelmien monimuotoisuudesta (4,0-59,1 % kotitalouksissa, 10,4-56,0 % potilailla, jotka ovat ehdokkaita leikkaukseen) ( 18, 19, 20). Haurauden esiintyvyys lisääntyy naisilla ja iän myötä (15,7 % 80–84-vuotiailla potilailla ja 26,1 % yli 85-vuotiailla).

Hauraus esiintyy useissa tutkimuksissa kronologista ikää tärkeämpänä indikaattorina postoperatiivisten tulosten kannalta. On olemassa todisteita, jotka liittyvät eri indekseillä arvioituun heikkouteen, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden lisääntymiseen, sairaalahoitoon, kotiutustarpeeseen toipilaskeskukseen, terveyskustannuksiin, lyhyt- ja pitkäaikaiskuolleisuuteen suuren leikkauksen jälkeen.

Siksi on tärkeää tunnistaa herkät potilaat ennaltaehkäisyohjelmien toteuttamiseksi maailmanlaajuisten geriatristen arvioiden (CGA Comprehensive Geriatric Assessment) avulla. Pelkästään lisäämällä kliinistä huomiota herkemmille potilaille suuren leikkauksen jälkeen voidaan saada parempia tuloksia lyhyen ja pitkän aikavälin postoperatiivisesta kuolleisuudesta. Samoin, kuten satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, esikuntoutus ja maailmanlaajuiset geriatriset arviointiohjelmat parantavat tuloksia leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja sairaalahoidon osalta.

CGA on vakiintunut menetelmä iäkkäiden potilaiden fyysisen tilan, psyykkisten, toiminnallisten ja sosiaalisten ongelmien arvioimiseksi ja optimoimiseksi hoitojen tulosten parantamiseksi. Se edellyttää monien alojen poikkitieteellistä arviointia, jota seuraa analyysin, hoidon, kuntoutuksen ja pitkän aikavälin seurannan suunnittelu.

Tämä mahdollistaa ennen kaikkea puuttumisen ennen leikkausta, potilaan fysiologisen varannon lisäämisen, erityisesti liikunnan ja ravinnon avulla. Lisäksi terapeuttista päätöstä voidaan ohjata sovittamalla leikkaussuositukset potilaan fysiologiseen kapasiteettiin; Toiseksi tieto komplikaatioiden lisääntyneestä riskistä ja mahdollisesta laitoshoitoon siirtämisen tarpeesta (etenkin yksin asuvilla potilailla) valmistaa potilaita ja heidän perheitään leikkauksen jälkeiseen kehitykseen.

Suurin osa kirjallisuudessa julkaistuista haurauden ja postoperatiivisten tulosten välistä suhdetta koskevista tutkimuksista on retrospektiivisiä tutkimuksia, jotka arvioivat suuren leikkauksen läpikäyviä potilaita, jotka analysoivat yleensä lyhyen aikavälin tuloksia (30 päivän kuolleisuus). Mikään näistä ei ota huomioon leikkauksen vaikutusta tämän potilasryhmän elämänlaatuun. Kaikista näistä tutkimuksista on hyvin vähän tietoa haurauden vaikutuksesta mahasyövän leikkauksessa. On olemassa vain yksi retrospektiivinen tutkimus, joka keskittyy vain mahasyöpäkirurgiaan, jossa käytetään Groningenin indeksiä ja paljastaa lisääntyneen sairaalakuolleisuuden ja vakavien komplikaatioiden (Clavien-Dindon komplikaatiopisteet ≥ 3) haurailla potilailla.

Tavoite

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida haurauden vaikutusta mahasyövän leikkauksen tuloksiin (pitkäaikainen postoperatiivinen sairastuvuus ja kuolleisuus, sairaalahoito, takaisinotto, keskipitkän tai pitkän oleskelun laitokseen siirtymisen tarve ja elämänlaatu).

menetelmät

Tämä on espanjalaisen EURECCA Esophagogastric Cancer Projectin prospektiivinen ja monikeskustutkimus, jossa tutkitaan heikkouden vaikutusta mahasyövän leikkauksen jälkeisiin tuloksiin iäkkäillä potilailla.

Osallistumista tutkimukseen tarjotaan kaikille keskuksille, jotka tällä hetkellä kuuluvat Espanjan EURECCA Esophagogastric Cancer Registry -rekisteriin. Niiden sairaaloiden, jotka osoittavat haluavansa osallistua, on allekirjoitettava sitoumuskirje.

Haurauden vaikutusta eri tulosmuuttujiin arvioidaan. Päätulosmuuttuja on 90 päivän kuolleisuus toimenpiteen jälkeen. Arvioidaan myös muita toissijaisia ​​tulosmuuttujia: vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuus (Clavien-Dindo-komplikaatioiden pistemäärä ≥ 3), komplikaatioiden kattavan indeksin (CCI) pistemäärä, sairaalahoito, kuoleman ilmaantuvuus potilailla, jotka kärsivät komplikaatiosta (pelastuksen epäonnistuminen) , takaisinotto sairaalaan ensimmäisten 30 päivän aikana kotiuttamisen jälkeen, potilaan määränpää sairaalasta kotiutumisen jälkeen [koti, sosiaalikeskukset tai vanhusten asuinpaikka], kuolleisuus 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä, elämänlaatu ennen toimenpidettä ja 12 kuukauden kuluttua .

Haurauden arviointiin (haurausseulonta) käytetään kahta kyselylomaketta:

• Kyselylomake G8: Tässä kyselyssä on 8 kysymystä, helppokäyttöinen ja jonka kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 0-17 pistettä. Aiemmat tutkimukset ehdottavat pistettä ≤ 14 hauraan potilaan tunnistamisen raja-arvoksi, jonka herkkyys on 92 % ja spesifisyys 52 %.
• Muokattu heikkousindeksi: Tämän indeksin ovat kuvanneet Velanovich et al., joka perustuu aiemmin validoituun heikkousindeksin CSHAFI (Canadian Study of Health and Aging Frailty Index) yksinkertaistukseen, joka on erityisesti suunniteltu analysoimaan kansalliseen kirurgisen laadun parantamiseen sisältyviä tietoja. American College of Surgeons (ACSNSQIP) -ohjelma. Se koostuu 11 kysymyksestä, joista jokaiselle on annettu 1 piste potilaan toiminnallisesta, endokriinisestä, hengityselinten, kardiovaskulaarisesta ja neurologisesta tilasta. Sen avulla potilaat voidaan jakaa 4 ryhmään: ei hauraita (FI = 0), lievästi hauraita (FI = 1), kohtalaisen hauraita (FI = 2) ja erittäin hauraita (FI ≥ 3).

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot luokitellaan Kansainvälisen mahasyöpäliiton (EGCA) eurooppalaisen osaston ehdottamien suositusten mukaisesti (julkaisemattomat tiedot), niiden vakavuuden Clavien-Dindon ja CCI:n luokituksen mukaan. Erityisesti CCI lasketaan käyttämällä ilmaista sovellusta, joka löytyy verkkosivulta: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Terveyteen liittyvää elämänlaatua (HRQoL) arvioidaan Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestön (EORTC-QLQ) validoiduilla elämänlaatukyselylomakkeilla QLQ-C30 (30 kohtaa Core Quality of Life Questionnaire, versio 3.0). ja mahasyövän erityismoduulilla QLQ-STO22 (22 kohtaa mahalaukun elämänlaatukysely). EORTC:n lupa sen käyttöön on saatavilla.

• EORTC-QLQ-C30 on kyselylomake, joka heijastaa syöpäpotilaiden HRQoL:n moniulotteisuutta. Se koostuu 30 kysymyksestä viidellä toiminnallisella asteikolla (fyysinen, rooli, kognitiivinen, emotionaalinen ja sosiaalinen), kolmella oireasteikolla (väsymys, kipu ja pahoinvointi ja oksentelu), maailmanlaajuisesta terveysasteikosta ja sarjasta lisäkysymyksiä oireiden arvioimiseksi. syöpädiagnoosin sairastavien potilaiden (hengenahdistus, ruokahaluttomuus, unettomuus, ummetus ja ripuli) yleisimmät suositukset ja havaitut taloudelliset vaikutukset.
• EORTC-QLQ-STO22 kyselylomake sisältää 22 strukturoitua kohtaa viidellä alueella (dysfagia, ruokarajoitukset, kipu, refluksi ja ahdistus) ja neljä erityistä kohtaa (suu kuivuminen, makuaistin muutokset, kehonkuva ja hiustenlähtö) liittyvät oireisiin. tauti.

Otoskoon laskenta perustuu ensisijaiseen tavoitteeseen verrata hauraita ja ei-hauraita potilaita suhteessa leikkauksen jälkeiseen kuolleisuuteen 90 päivän kuluttua toimenpiteestä. Mosqueran et al.:n retrospektiivisessä tutkimuksessa aiemmin julkaistujen kuolleisuustietojen perusteella on arvioitu, että kuolleisuus ei-heikkopotilaiden ryhmässä on 0,6 % ja hauraiden potilaiden ryhmässä 4,3 %. Kirjallisuuden tietojen perusteella on laskettu 23 %:n heikkouden esiintyvyyttä mahasyöpäpotilaiden populaatiossa, joiden ikä on ≥ 70 vuotta ja joille tehdään mahalaukun poisto.

80 %:n teholla ja 95 %:n merkitsevyystasolla yksipuolisessa analyysissä on arvioitu, että tarvittaisiin 276 ei-herkkää potilasta ja 92 herkkää potilasta, jotta voidaan havaita tilastollisesti merkitsevä ero niiden potilaiden osuuden välillä, jotka kuolevat molemmat ryhmät.

Hauraiden ja ei-hauraiden potilasryhmien ominaisuuksia verrataan taajuustaulukoiden avulla. Chi-neliötestiä käytetään kategoristen muuttujien välisten erojen vertaamiseen jatkuvien muuttujien ANOVA-testiin. Erilaisia ​​analyyseja ehdotetaan analysoitavien tutkimusmuuttujien mukaan. Dikotomisen tyyppisten vastemuuttujien (90 päivän kuolleisuus, 12 kuukauden kuolleisuus, vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuus, sairaalakuolemien ilmaantuvuus potilailla, joilla on komplikaatioita ja takaisinotto sairaalaan 30 päivää kotiuttamisen jälkeen) osalta käytetään monimuuttujaa logistista regressiota. arvioida näiden muuttujien riskiä (todennäköisyyssuhdetta). Jatkuvien vastemuuttujien (ICC-pisteet) 30 päivän kuluttua interventiosta ja sairaalassaolopäivien lukumäärästä käytetään lineaarista regressiomalleja. Potilaan muuttuvalle kategoriselle vasteelle sairaalasta poistumisen jälkeen tehdään ordinaalinen logistinen regressiomalli. Kaikki regressiomallit mukautetaan iän, sukupuolen, painoindeksin (BMI), gastrektomian tyypin, keskustan tilavuuden, neoadjuvanttihoidon ja haurausasteen mukaan. HRQoL-analyysin osalta lasketaan keskimääräiset pisteet ja 95 %:n luottamusvälit leikkausta edeltävän HRQoL:n eri alueille ja vuoden kuluttua leikkauksesta. Yli 10 pisteen muutokset asteikolla 0–100 katsotaan kliinisesti merkityksellisiksi, kuten muissa julkaisuissa aiemmin ehdotettiin.