心臓サポートのための ECMO 中の血液管理 (OBLEX)

バックグラウンド：

体外膜酸素化法 (ECMO) は、強心薬や大動脈内バルーン ポンプなどのより単純な手段が失敗した場合に、重度の形態の心原性ショック (CS) に対して最も頻繁に使用される機械的循環補助 (MCS) です。 技術の向上と臨床経験の増加にもかかわらず、ECMO でサポートされている患者の死亡率は 40% を超えています。 血流感染症および回路関連の合併症に加えて、生命を脅かす出血、血栓症および血栓塞栓症を引き起こす可能性のある凝固障害は、依然として最も頻繁で危険な合併症です。

止血機能の重大な摂動は、体外療法中に見られます。 これらのメカニズムは複雑で、根底にある病理学、血液表面の接触、およびポンプの力学に関連しています。 それらは、血小板の機能不全および消費、線維素溶解亢進または播種性血管内凝固症候群（DIC）に続発する凝固障害によって証明されます。

ECMO中に出血を引き起こす可能性がある止血の多因子障害を考えると、標準的な実験室の止血検査では、臨床医が出血の根本的な原因を特定できない場合があります。 その結果、出血イベントは通常、臨床医の判断に基づいた凝固因子の輸血で管理されます。

抗凝固療法自体も出血リスクを決定する可能性があり、その実践はさまざまであることが指摘されています。 ヘパリンの投与量と滴定、および停止規則は明確に定義されておらず、文献によって大きく異なります。

歴史的に、出血は過剰な出血の一因となる高い抗凝固標的が使用された臨床試験で報告されていました.

出血と血液製剤の利用は、一般的な ICU 集団における予後不良の予測因子として頻繁に説明されてきました。

ECMO での酸素供給を最適化するための高ヘモグロビン ターゲットを示唆するガイドラインは、その後、血液製剤の輸血に関連する潜在的なリスクを回避するために挑戦されています。

輸血関連急性肺損傷（TRALI）、輸血関連循環過負荷（TACO）、輸血関連免疫調節（TRIM）などの合併症のリスクを高める血液製剤の過剰輸血は、潜在的な利益を上回る可能性があります。 凝固促進因子への不必要な曝露も、ECMO 回路の機能不全や血栓塞栓性合併症のリスクを高めます。 これらはさらに、ICU と病院の滞在期間を延ばし、費用を著しく増加させます。 この設定での抗凝固療法と止血療法の管理の改善は、ECMO の転帰を変える可能性があります。

現在の知識は、抗凝固療法、出血の管理、または輸血トリガーに関する高レベルのエビデンスに基づく推奨事項を提供するには不十分です。 公開された文献は、主に、さまざまな期間、ケース ミックス、ECMO 機器、およびデータ ポイントにわたる回顧的な単一センター レポートから抽出されています。 これらの多数の問題に対処するランダム化比較試験 (RCT) がない場合、ベスト プラクティスは多施設コホート研究に基づくべきです。 実践のバリエーションと臨床的に関連する結果との関連を観察するには、標準化された多施設アプローチが必要です。 これらの観察結果は、将来の RCT の仮説をサポートし、実行可能な介入を提案するために重要です。

仮説：

• MCS の ECMO における出血、血栓塞栓性合併症および血液製剤の使用

• サービスを提供するセンターによって異なります
• 異なる抗凝固戦略で異なる
• 診断グループとプレゼンテーション カテゴリに依存
• 罹患率および死亡率と独立して関連している

デザイン：

• 国際的な多施設観察コホート研究。

標的：

• MCS の ECMO における出血、血栓塞栓性合併症、血液管理、および抗凝固療法について前向きに説明すること。
• 罹患率および死亡率との関連性を調査します。
• 出血、血栓塞栓性合併症、および血液製剤の使用の危険因子を特定します。
• 将来の前向き介入試験のための現在の標準治療に関する情報を提供すること。

意義

体外生命維持機構 (ELSO) はレジストリを維持しており、2016 年には年間 4,297 件の成人 ECMO が世界中で実施されていると報告しています。 この数は 2012 年から 2 倍以上に増えています。 このレジストリは自発的な貢献に依存しているため、ほぼ確実に、全世界の治療法の一部しか報告していません. 国民保険データセットの使用 McCarthy は、2012 年に米国で約 3000 の使用を報告しています (ELSO レジストリ: 北米では 1000 未満)。 同様のアプローチを使用して、Karagiannidis は 2014 年にドイツで年間約 4500 回の実行を発見しました (ELSO 登録: 同年にヨーロッパで合計 921 回)。 Japanese Diagnosis Procedure Combination の全国入院患者データベースを使用すると、2010 年から 2013 年までの 3 年間で 5263 人の患者がその国で心臓サポートのみの治療を受けました (ELSO 登録: アジア太平洋地域全体で 500 人未満)。 ECMO の使用に関する世界的な統計は存在しませんが、最大のレジストリはおそらく実際の使用率を 5 ～ 20 分の 1 に過小評価していると推測できます。 これは、約 20.000 から 100.000 の ECMO で治療される患者の年間数に相当します。

出血や血栓塞栓症による死亡率も不明です。 ELSO のデータに基づいて、Lorusso は、呼吸補助のために ECMO で治療された患者の脳卒中、脳出血、脳死、および発作の発生率が 7% であり、関連する死亡率が 70% を超えることを発見しました。 これらの患者が主に肺疾患と診断されており、脳合併症のリスクが低いことを考えると、ECMO は潜在的に回避できる可能性があるこの否定的な結果の一因となる可能性があります。 MCS の ECMO 中の出血および血栓塞栓性合併症のその他の原因は、より頻繁に発生し、次のように報告されています。

• 血栓：人工肺 8.2%
• ECMO システム内のその他の血栓 5.6%
• 消化管出血 4.4%
• カニュレーション部位出血 17.5%
• 手術部位出血 19.2%
• 溶血 5.5%
• 播種性血管内凝固症候群 (DIC) 3.5%
• 心タンポナーデ：血液 5%
• 肺出血 2.8%
• 四肢虚血 3.6%
• コンパートメント症候群 1%
• 四肢筋膜切開術 1.5%
• 四肢切断 0.5% これらの登録データでは、死亡率との因果関係についての洞察は得られませんが、出血および血栓塞栓性合併症は、罹患率および治療費にほぼ確実に寄与しています。

輸血の必要性は、ECMO 治療の 1 日あたり 1 ～ 4 単位であると定量化されており、直接および間接的な輸血関連の合併症を通じて、死亡率と罹患率にさらに寄与する可能性があります。 ECMO で輸血を回避するための最善の戦略は特定されていません。

ECMO に直接関連するコストを評価するのは困難です。 ただし、これまでのところ、最大のランダム化試験では、モダリティで治療された患者の追加費用が約 40,000 ポンドと計算されていますが、他の観察研究では、直接治療に関連する費用が 73,000 米ドルと 106,000 米ドルと測定されています。 ユーロ。 年間の患者数を控えめに見積もっても、世界の治療関連費用は 15 億米ドル以上に上ります。 同じ控えめなアプローチを使用し、平均 ECMO 治療期間を 10 日間と仮定すると、200.000 に変換されます 輸血された血液の単位。 報告されている 265 米ドルの輸血の直接費用を考えると、費用は赤血球だけで年間約 5,000 万米ドルになります。 TRALI やその他の合併症に関連する間接費、および投与費は評価できませんが、はるかに高い可能性があります。

血液管理と抗凝固療法に関する特定のデータは、単一施設のレトロスペクティブ試験でのみ公開されています。 この研究の対象となる 500 人の患者の募集は、この分野における世界最大の現代サンプルを代表するものです。