Управление кровью во время ЭКМО для сердечной поддержки (OBLEX)

Задний план:

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является наиболее часто используемой механической поддержкой кровообращения (MCS) при тяжелых формах кардиогенного шока (CS), когда более простые меры, такие как инотропная терапия и внутриаортальная баллонная контрпульсация, не помогают. Несмотря на совершенствование технологий и растущий клинический опыт, смертность среди пациентов, получающих ЭКМО, остается выше 40%. Помимо инфекций кровотока и осложнений, связанных с контуром, наиболее частыми и опасными осложнениями остаются нарушения свертывания крови, которые могут привести к опасным для жизни кровотечениям, тромбозам и тромбоэмболическим осложнениям.

Во время экстракорпоральной терапии наблюдаются значительные нарушения гемостатической функции. Их механизмы сложны и связаны с лежащей в основе патологией, контактом крови с поверхностью и насосной механикой. О них свидетельствуют дисфункция и потребление тромбоцитов, гиперфибринолиз или коагулопатия, вторичная по отношению к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови (ДВС-синдром).

Учитывая многофакторные нарушения гемостаза, которые могут привести к кровотечению во время ЭКМО, стандартное лабораторное исследование гемостаза может не позволить клиницисту установить основную причину кровотечения. Следовательно, случаи кровотечения обычно лечат с помощью переливания факторов свертывания крови, руководствуясь клиницистской оценкой.

Сама практика антикоагулянтов также может определять риск кровотечения, и было отмечено, что практика варьируется. Дозировка и титрование гепарина, а также правила прекращения введения четко не определены и сильно различаются в литературе.

Исторически о кровотечениях сообщалось в клинических испытаниях, в которых использовались высокие целевые уровни антикоагулянтов, что способствовало чрезмерному кровотечению.

Кровотечения и использование продуктов крови часто описывались как предикторы неблагоприятного исхода в общей популяции пациентов в ОИТ.

Руководство, предполагающее высокий уровень гемоглобина для оптимизации доставки кислорода при ЭКМО, впоследствии подверглось сомнению, чтобы избежать потенциального риска, связанного с переливанием продуктов крови.

Чрезмерное переливание продуктов крови, которое увеличивает риск осложнений, таких как связанное с переливанием острое повреждение легких (TRALI), связанная с переливанием циркуляторная перегрузка (TACO) и связанная с переливанием иммуномодуляция (TRIM), может перевешивать потенциальную пользу. Ненужное воздействие прокоагулянтных факторов также увеличивает риск нарушения работы контура ЭКМО и тромбоэмболических осложнений. Это дополнительно приводит к увеличению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, а также к заметному увеличению затрат. Улучшение управления антикоагулянтной и гемостатической терапией в этих условиях может изменить исход ЭКМО.

Существующие знания недостаточны для предоставления рекомендаций высокого уровня, основанных на фактических данных, по антикоагулянтной терапии, лечению кровотечений или триггерам переливания крови. Опубликованная литература в основном основана на ретроспективных отчетах одного центра за разные периоды времени, наборе случаев, оборудовании ЭКМО и точках данных. В отсутствие рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных этому множеству вопросов, наилучшая практика должна основываться на многоцентровых когортных исследованиях. Стандартизированный многоцентровый подход необходим для наблюдения связи между вариациями в практике и клинически значимыми исходами. Эти наблюдения поддержат гипотезы для будущих РКИ и имеют решающее значение для предложения осуществимых вмешательств.

Гипотеза:

• Кровотечения, тромбоэмболические осложнения и использование продуктов крови при ЭКМО для MCS

• Варьируются в зависимости от центров, предоставляющих услугу
• Отличаются различными стратегиями антикоагулянтной терапии
• Зависят от диагностической группы и категории представления
• Независимо связаны с заболеваемостью и смертностью

Дизайн:

• Международное многоцентровое обсервационное когортное исследование.

Цель:

• Проспективно описать кровотечения, тромбоэмболические осложнения, переливание крови и антикоагулянтную терапию при ЭКМО при МКС.
• Исследуйте его связи с заболеваемостью и смертностью.
• Выявление факторов риска кровотечений, тромбоэмболических осложнений и использования препаратов крови.
• Предоставить информацию о текущих стандартах лечения для будущих проспективных интервенционных испытаний.

Значимость

Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) ведет реестр и сообщает о 4297 ежегодных операциях ЭКМО у взрослых по всему миру в 2016 году. Это число увеличилось более чем вдвое с 2012 года. Поскольку этот реестр опирается на добровольные взносы, он почти наверняка сообщает только о части всех глобальных курсов лечения. Используя наборы данных национального страхования, Маккарти сообщает о почти 3000 случаев использования в США в 2012 году (реестр ELSO: менее 1000 для Северной Америки). Используя аналогичный подход, Карагианнидис обнаружил почти 4500 ежегодных пробегов в Германии в 2014 году (реестр ELSO: всего 921 по Европе за тот же год). Используя Японскую национальную базу данных стационарных пациентов, 5263 пациента лечились в этой стране только для сердечной поддержки в течение 3 лет с 2010 по 2013 год (регистр ELSO: менее 500 для всего Азиатско-Тихоокеанского региона). Глобальной статистики использования ЭКМО не существует, но можно предположить, что крупнейший регистр, вероятно, занижает истинное использование в 5-20 раз. Это означает, что ежегодное количество пациентов, получающих ЭКМО, составит от 20 000 до 100 000 человек.

Смертность, связанная с кровотечением и тромбоэмболическими осложнениями, также неизвестна. Основываясь на данных ELSO, Лоруссо обнаружил, что частота инсульта, кровоизлияния в мозг, смерти головного мозга и судорог составляет 7% с ассоциированной смертностью более 70% у пациентов, получавших ЭКМО для поддержки дыхания. Учитывая, что у этих пациентов в первую очередь было диагностировано заболевание легких и низкий профиль риска церебральных осложнений, ЭКМО может быть причиной этого негативного исхода, которого потенциально можно избежать. Другие причины кровотечения и тромбоэмболических осложнений во время ЭКМО по поводу MCS встречаются чаще и о них сообщают как:

• Сгустки: оксигенатор 8,2%
• Другие сгустки в системе ЭКМО 5,6%
• Желудочно-кишечные кровотечения 4,4%
• Кровотечение в месте канюляции 17,5%
• Кровотечение в области хирургического вмешательства 19,2%
• Гемолиз 5,5%
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) 3,5%
• Тампонада сердца: кровь 5%
• Легочное кровотечение 2,8%
• Ишемия конечностей 3,6%
• Компартмент-синдром 1%
• Фасциотомия конечностей 1,5%
• Ампутация конечности 0,5% Хотя эти данные регистра не позволяют понять причинно-следственную связь со смертностью, кровотечения и тромбоэмболические осложнения почти наверняка вносят свой вклад в заболеваемость и стоимость лечения.

Было определено, что потребность в переливании крови составляет от 1 до 4 единиц в день лечения ЭКМО, что может дополнительно способствовать смертности и заболеваемости из-за прямых и косвенных осложнений, связанных с переливанием крови. Наилучшие стратегии по предотвращению переливания крови при ЭКМО не определены.

Затраты, непосредственно связанные с ЭКМО, трудно оценить. Тем не менее, до сих пор крупнейшее рандомизированное исследование подсчитало, что дополнительные расходы пациентов, получавших лечение этим методом, составили около 40 000 фунтов стерлингов, в то время как другие обсервационные исследования измерили прямые затраты, связанные с лечением, в размере 73 000 долларов США и 106 000 долларов США. Евро. Даже по консервативной оценке годовой нагрузки глобальные затраты, связанные с лечением, оцениваются более чем в 1,5 миллиарда долларов США. Используя тот же консервативный подход и предполагая, что средняя продолжительность лечения ЭКМО составляет 10 дней, мы получим 200 000 единиц перелитой крови. Учитывая заявленные прямые затраты на переливание крови в размере 265 долларов США, затраты на одни только эритроциты составят около 50 миллионов долларов США в год. Косвенные затраты, связанные с TRALI и другими осложнениями, а также административные расходы оценить невозможно, но, скорее всего, они намного выше.

Конкретные данные по переливанию крови и антикоагулянтной терапии были опубликованы только в ретроспективных исследованиях, проведенных в одном центре. Целевой набор в это исследование 500 пациентов будет представлять собой самую большую современную выборку в этой области во всем мире.