Gestione del sangue durante l'ECMO per il supporto cardiaco (OBLEX)

Sfondo:

L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è il supporto circolatorio meccanico (MCS) più frequentemente utilizzato per le forme gravi di shock cardiogeno (CS) quando le misure più semplici come gli inotropi e la pompa a palloncino intra-aortico falliscono. Nonostante i miglioramenti tecnologici e la crescente esperienza clinica, la mortalità tra i pazienti supportati da ECMO rimane superiore al 40%. Oltre alle infezioni del flusso sanguigno e alle complicazioni correlate al circuito, i disturbi della coagulazione che possono provocare emorragie potenzialmente letali, trombosi ed eventi tromboembolici rimangono le complicanze più frequenti e pericolose.

Durante le terapie extracorporee si osservano significative perturbazioni della funzione emostatica. I meccanismi di questi sono complessi e si riferiscono alla patologia sottostante, al contatto sangue-superficie e alla meccanica della pompa. Sono evidenziati da disfunzione e consumo piastrinico, iperfibrinolisi o coagulopatia secondaria alla coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Dati i disturbi multifattoriali dell'emostasi che possono provocare un'emorragia durante l'ECMO, i test emostatici di laboratorio standard potrebbero non consentire al medico di specificare la causa sottostante dell'emorragia. Di conseguenza, gli eventi emorragici sono tipicamente gestiti con la trasfusione di fattori della coagulazione guidata dal giudizio del medico.

Anche la stessa pratica anticoagulante può determinare il rischio di sanguinamento ed è stato notato che la pratica è variabile. Il dosaggio e la titolazione dell'eparina così come le regole di sospensione non sono ben definiti e variano notevolmente in letteratura.

Storicamente, il sanguinamento è stato segnalato negli studi clinici in cui sono stati utilizzati obiettivi anticoagulanti elevati che hanno contribuito a un sanguinamento eccessivo.

Il sanguinamento e l'utilizzo di emoderivati ​​sono stati spesso descritti come predittori di prognosi sfavorevole nella popolazione generale in terapia intensiva.

Le linee guida che suggeriscono obiettivi di emoglobina elevati per ottimizzare l'erogazione di ossigeno nell'ECMO sono state successivamente contestate per evitare il potenziale rischio associato alle trasfusioni di emocomponenti.

L'eccessiva trasfusione di emoderivati, che aumenta il rischio di complicanze come il danno polmonare acuto correlato alla trasfusione (TRALI), il sovraccarico circolatorio correlato alla trasfusione (TACO) e l'immunomodulazione correlata alla trasfusione (TRIM), può superare il potenziale beneficio. L'esposizione non necessaria a fattori procoagulanti aumenta anche il rischio di malfunzionamento del circuito ECMO e di complicanze tromboemboliche. Ciò comporta inoltre un aumento della durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e un notevole aumento dei costi. Il miglioramento nella gestione della terapia anticoagulante e emostatica in questo contesto può alterare l'esito dell'ECMO.

Le conoscenze attuali non sono sufficienti per fornire raccomandazioni di alto livello basate sull'evidenza in materia di anticoagulazione, gestione del sanguinamento o fattori scatenanti della trasfusione. La letteratura pubblicata è per lo più tratta da rapporti retrospettivi di singoli centri su diversi periodi di tempo, case mix, apparecchiature ECMO e punti dati. In assenza di studi randomizzati controllati (RCT) che affrontano questa moltitudine di questioni, la migliore pratica dovrebbe basarsi su studi di coorte multicentrici. È necessario un approccio multicentrico standardizzato per osservare le associazioni tra variazioni nella pratica e risultati clinicamente rilevanti. Queste osservazioni supporteranno ipotesi per futuri RCT ed è fondamentale per proporre interventi fattibili.

Ipotesi:

• Sanguinamento, complicanze tromboemboliche e uso di emoderivati ​​nell'ECMO per la MCS

• Varia tra i centri che forniscono il servizio
• Differire con diverse strategie anticoagulanti
• Dipendono dal raggruppamento diagnostico e dalla categoria di presentazione
• Sono indipendentemente associati a morbilità e mortalità

Progetto:

• Uno studio di coorte internazionale, multicentrico e osservazionale.

Scopo:

• Descrivere in modo prospettico il sanguinamento, le complicanze tromboemboliche, la gestione del sangue e l'anticoagulazione nell'ECMO per la MCS.
• Indagare le sue associazioni con la morbilità e la mortalità.
• Identificare i fattori di rischio per sanguinamento, complicanze tromboemboliche e uso di emocomponenti.
• Fornire informazioni sull'attuale standard di cura per futuri studi interventistici prospettici.

Significato

L'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) mantiene un registro e riporta 4297 ECMO annuali per adulti eseguiti in tutto il mondo nel 2016. Questo numero è più che raddoppiato dal 2012. Poiché questo registro si basa su contributi volontari, quasi certamente riporta solo una frazione di tutti i trattamenti globali. Utilizzando i set di dati delle assicurazioni nazionali, McCarthy riporta quasi 3000 utilizzi negli Stati Uniti nel 2012 (registro ELSO: meno di 1000 per il Nord America). Utilizzando un approccio simile Karagiannidis ha trovato quasi 4500 corse annuali in Germania nel 2014 (registro ELSO: 921 per l'Europa in totale nello stesso anno). Utilizzando il database nazionale ospedaliero della Japanese Diagnosis Procedure Combination, 5263 pazienti sono stati trattati in quel paese solo per il supporto cardiaco per un periodo di 3 anni dal 2010 al 2013 (registro ELSO: meno di 500 per l'intera area Asia-Pacifico). Non esiste alcuna statistica globale sull'utilizzo dell'ECMO, ma si può presumere che il registro più grande probabilmente sottostima il reale utilizzo di un fattore 5-20. Ciò si tradurrebbe in un numero annuo di pazienti trattati con ECMO da circa 20.000 a 100.000.

Anche la mortalità attribuita a sanguinamento e complicanze tromboemboliche non è nota. Sulla base dei dati ELSO Lorusso ha rilevato che l'incidenza di ictus, emorragia cerebrale, morte cerebrale e convulsioni è del 7% con una mortalità associata superiore al 70% nei pazienti trattati con ECMO per il supporto respiratorio. Dato che a questi pazienti è stata diagnosticata principalmente una malattia polmonare e un basso profilo di rischio di complicanze cerebrali, l'ECMO potrebbe contribuire a questo esito negativo che potrebbe essere potenzialmente evitabile. Altre cause di sanguinamento e complicanze tromboemboliche durante l'ECMO per MCS sono più frequenti e riportate come:

• Coaguli: ossigenatore 8,2%
• Altri coaguli nel sistema ECMO 5,6%
• Emorragia gastrointestinale 4,4%
• Sanguinamento nel sito di cannulazione 17,5%
• Sanguinamento del sito chirurgico 19,2%
• Emolisi 5,5%
• Coagulazione intravascolare disseminata (CID) 3,5%
• Tamponamento cardiaco: sangue 5%
• Emorragia polmonare 2,8%
• Ischemia degli arti 3,6%
• Sindrome compartimentale 1%
• Fasciotomia degli arti 1,5%
• Amputazione degli arti 0,5% Sebbene questi dati di registro non consentano di comprendere una correlazione causale con la mortalità, il sanguinamento e le complicanze tromboemboliche quasi certamente contribuiscono alla morbilità e ai costi del trattamento.

La necessità di trasfusioni di sangue è stata quantificata tra 1 e 4 unità al giorno di trattamento ECMO, il che può ulteriormente contribuire alla mortalità e alla morbilità attraverso complicazioni trasfusionali dirette e indirette. Le migliori strategie per evitare le trasfusioni di sangue nell'ECMO non sono state identificate.

I costi direttamente correlati all'ECMO sono difficili da valutare. Tuttavia, finora il più grande studio randomizzato ha calcolato i costi aggiuntivi dei pazienti trattati con la modalità a circa 40.000 sterline mentre altri studi osservazionali hanno misurato un costo correlato al trattamento diretto di 73.000 USD e 106.000 Euro. Anche una stima prudente del numero di casi annuali quantificherebbe i costi globali correlati al trattamento in oltre 1,5 miliardi di dollari. Utilizzando lo stesso approccio conservativo e assumendo una durata media del trattamento ECMO di 10 giorni si tradurrebbe in 200.000 unità di sangue trasfuse. Dati i costi diretti riportati di una trasfusione di sangue di 265 USD, i costi sarebbero di circa 50 milioni di USD all'anno solo per i globuli rossi. I costi indiretti relativi a TRALI e ad altre complicanze, nonché i costi amministrativi non possono essere valutati, ma molto probabilmente sono molto più elevati.

I dati specifici sulla gestione del sangue e sulla terapia anticoagulante sono stati pubblicati solo in studi retrospettivi in ​​un singolo centro. Il reclutamento mirato di questo studio di 500 pazienti rappresenterebbe di gran lunga il più grande campione contemporaneo in quest'area in tutto il mondo.