用于心脏支持的 ECMO 期间的血液管理 (OBLEX)

背景：

体外膜氧合 (ECMO) 是最常用的机械循环支持 (MCS)，适用于严重形式的心源性休克 (CS)，当简单的措施（如正性肌力药和主动脉内球囊泵）失败时。 尽管技术有所改进且临床经验不断增加，但接受 ECMO 支持的患者死亡率仍高于 40%。 除了血流感染和回路相关并发症外，可导致危及生命的出血、血栓形成和血栓栓塞事件的凝血障碍仍然是最常见和最危险的并发症。

在体外治疗期间观察到止血功能的显着扰动。 这些机制很复杂，与潜在的病理学、血液表面接触和泵力学有关。 它们的证据是血小板功能障碍和消耗、纤溶亢进或继发于弥散性血管内凝血 (DIC) 的凝血病。

考虑到在 ECMO 期间可能导致出血的多因素止血障碍，标准实验室止血测试可能无法使临床医生确定出血的根本原因。 因此，出血事件通常通过临床医生判断指导下的凝血因子输注来控制。

抗凝实践本身也可能决定出血风险，并且已经注意到实践是可变的。 肝素的剂量和滴定以及停止规则没有明确定义，并且在文献中差异很大。

从历史上看，在临床试验中曾报告过使用高抗凝目标导致出血过多的出血事件。

出血和血液制品的使用经常被描述为一般 ICU 人群预后不良的预测指标。

建议高血红蛋白目标以优化 ECMO 氧气输送的指南随后受到挑战，以避免与血液制品输注相关的潜在风险。

过度输血会增加输血相关急性肺损伤 (TRALI)、输血相关循环超负荷 (TACO) 和输血相关免疫调节 (TRIM) 等并发症的风险，这可能会超过潜在益处。 不必要地接触促凝因子也会增加 ECMO 回路故障和血栓栓塞并发症的风险。 这些还导致增加 ICU 和住院时间，并显着增加成本。 在这种情况下改进抗凝和止血治疗的管理可能会改变 ECMO 的结果。

目前的知识不足以提供关于抗凝、出血或输血触发因素的高水平循证建议。 已发表的文献主要来自不同时间段、病例组合、ECMO 设备和数据点的回顾性单中心报告。 在没有解决这些众多问题的随机对照试验 (RCT) 的情况下，最佳实践应基于多中心队列研究。 需要一种标准化的多中心方法来观察实践差异与临床相关结果之间的关联。 这些观察结果将支持未来 RCT 的假设，并且对于提出可行的干预措施至关重要。

假设：

• MCS ECMO 中的出血、血栓栓塞并发症和血液制品使用

• 提供服务的中心各不相同
• 抗凝策略不同
• 取决于诊断分组和表现类别
• 与发病率和死亡率独立相关

设计：

• 一项国际、多中心、观察性队列研究。

目的：

• 前瞻性地描述 ECMO 治疗 MCS 的出血、血栓栓塞并发症、血液管理和抗凝。
• 调查其与发病率和死亡率的关联。
• 确定出血、血栓栓塞并发症和血液制品使用的风险因素。
• 为未来的前瞻性干预试验提供有关当前护理标准的信息。

意义

体外生命支持组织 (ELSO) 维护着一个注册表，并报告 2016 年全球每年运行 4297 次成人 ECMO。 这个数字自 2012 年以来翻了一番多。 由于该登记依赖于自愿捐款，因此几乎可以肯定它只报告了全球所有治疗的一小部分。 使用国家保险数据集，McCarthy 报告 2012 年在美国有近 3000 次使用（ELSO 注册：北美少于 1000 次）。 使用类似的方法，Karagiannidis 在 2014 年发现德国每年有近 4500 次运行（ELSO 注册：同年欧洲总共有 921 次）。 使用日本诊断程序组合国家住院患者数据库，该国 5263 名患者在 2010 年至 2013 年的 3 年期间仅接受了心脏支持治疗（ELSO 登记：整个亚太地区不到 500 名）。 没有关于 ECMO 使用情况的全球统计数据，但可以假设最大的登记处可能低估了真实使用率 5-20 倍。 这将转化为每年接受 ECMO 治疗的患者数量约为 20.000 至 100.000。

归因于出血和血栓栓塞并发症的死亡率也是未知的。 基于 ELSO 数据，Lorusso 发现在接受 ECMO 呼吸支持治疗的患者中，中风、脑出血、脑死亡和癫痫发作的发生率为 7%，相关死亡率超过 70%。 鉴于这些患者最初被诊断出患有肺部疾病并且脑部并发症的风险较低，因此 ECMO 可能是导致这种可能可以避免的负面结果的原因。 MCS 的 ECMO 期间出血和血栓栓塞并发症的其他原因更为常见，报告如下：

• 凝块：氧合器 8.2%
• ECMO系统中的其他血块 5.6%
• 消化道出血 4.4%
• 插管部位出血 17.5%
• 手术部位出血 19.2%
• 溶血 5.5%
• 弥散性血管内凝血 (DIC) 3.5%
• 心包填塞：血液 5%
• 肺出血 2.8%
• 肢体缺血 3.6%
• 房室综合症 1%
• 四肢筋膜切开术 1.5%
• 肢体截肢 0.5% 虽然这些登记数据不允许深入了解与死亡率、出血和血栓栓塞并发症的因果关系，但几乎肯定会增加发病率和治疗费用。

已将输血需求量化为每天 ECMO 治疗 1 至 4 单位，这可能通过直接和间接输血相关并发症进一步增加死亡率和发病率。 尚未确定在 ECMO 中避免输血的最佳策略。

与 ECMO 直接相关的成本很难评估。 然而，到目前为止，最大的随机试验计算出接受该模式治疗的患者的额外费用约为 40.000 英镑，而其他观察性研究测得的直接治疗相关费用分别为 73.000 美元和 106.000 美元 欧元。 即使对每年的病例数量进行保守估计，全球治疗相关费用也将超过 15 亿美元。 使用相同的保守方法并假设平均 ECMO 治疗持续时间为 10 天将转化为 200.000 输血单位。 考虑到报告的 265 美元输血的直接成本，仅红细胞每年的成本就约为 5000 万美元。 无法评估与 TRALI 和其他并发症以及管理费用相关的间接费用，但很可能要高得多。

有关血液管理和抗凝的具体数据仅在单中心回顾性试验中发表。 这项研究有针对性地招募了 500 名患者，这将是迄今为止全球该领域最大的当代样本。