Gestion du sang pendant l'ECMO pour l'assistance cardiaque (OBLEX)

Fond:

L'oxygénation extracorporelle de la membrane (ECMO) est l'assistance circulatoire mécanique (MCS) la plus fréquemment utilisée pour les formes graves de choc cardiogénique (SC) lorsque des mesures plus simples comme les inotropes et la pompe à ballonnet intra-aortique échouent. Malgré les améliorations technologiques et l'expérience clinique croissante, la mortalité chez les patients pris en charge par l'ECMO reste supérieure à 40 %. Outre les bactériémies et les complications liées aux circuits, les troubles de la coagulation pouvant entraîner des hémorragies potentiellement mortelles, des thromboses et des événements thromboemboliques restent les complications les plus fréquentes et les plus dangereuses.

Des perturbations importantes de la fonction hémostatique sont observées lors de thérapies extracorporelles. Les mécanismes de ceux-ci sont complexes et liés à la pathologie sous-jacente, au contact sang-surface et à la mécanique de la pompe. Ils se manifestent par un dysfonctionnement et une consommation plaquettaires, une hyperfibrinolyse ou une coagulopathie secondaire à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Compte tenu des perturbations multifactorielles de l'hémostase pouvant entraîner une hémorragie au cours de l'ECMO, les tests hémostatiques de laboratoire standard peuvent ne pas permettre au clinicien de préciser la cause sous-jacente du saignement. Par conséquent, les événements hémorragiques sont généralement gérés par la transfusion de facteurs de coagulation guidés par le jugement du clinicien.

La pratique de l'anticoagulation elle-même peut également déterminer le risque de saignement et il a été noté que la pratique est variable. La posologie et la titration de l'héparine ainsi que les règles d'arrêt ne sont pas bien définies et varient considérablement dans la littérature.

Historiquement, des saignements avaient été signalés dans des essais cliniques où des cibles d'anticoagulation élevées étaient utilisées, ce qui contribuait à des saignements excessifs.

Les saignements et l'utilisation de produits sanguins ont souvent été décrits comme un facteur prédictif de mauvais résultats dans la population générale des soins intensifs.

Les lignes directrices suggérant des cibles d'hémoglobine élevées pour optimiser l'apport d'oxygène dans l'ECMO ont par la suite été remises en question pour éviter le risque potentiel associé aux transfusions de produits sanguins.

Une transfusion excessive de produits sanguins, qui augmente le risque de complications telles que les lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion (TRALI), la surcharge circulatoire liée à la transfusion (TACO) et l'immunomodulation liée à la transfusion (TRIM), peut l'emporter sur le bénéfice potentiel. Une exposition inutile à des facteurs procoagulants augmente également le risque de dysfonctionnement du circuit ECMO et de complications thromboemboliques. Celles-ci entraînent en outre une augmentation de la durée du séjour en USI et à l'hôpital, ainsi qu'une augmentation marquée des coûts. L'amélioration de la gestion de l'anticoagulation et du traitement hémostatique dans ce contexte peut modifier les résultats de l'ECMO.

Les connaissances actuelles sont insuffisantes pour fournir des recommandations fondées sur des données probantes de haut niveau sur l'anticoagulation, la prise en charge des saignements ou les déclencheurs de transfusion. La littérature publiée est principalement tirée de rapports rétrospectifs d'un seul centre sur différentes périodes, groupes de cas, équipements ECMO et points de données. En l'absence d'essais contrôlés randomisés (ECR) abordant cette multitude de problèmes, les meilleures pratiques devraient être basées sur des études de cohorte multicentriques. Une approche multicentrique standardisée est nécessaire pour observer les associations entre les variations de la pratique et les résultats cliniquement pertinents. Ces observations soutiendront les hypothèses pour les futurs ECR et sont essentielles pour proposer des interventions réalisables.

Hypothèse:

• Saignements, complications thromboemboliques et utilisation de produits sanguins dans l'ECMO pour le MCS

• Varient selon les centres offrant le service
• Différer avec différentes stratégies d'anticoagulation
• Dépendent du groupement de diagnostics et de la catégorie de présentation
• Sont indépendamment associés à la morbidité et à la mortalité

Concevoir:

• Une étude de cohorte internationale, multicentrique et observationnelle.

Avoir pour but:

• Décrire de manière prospective les saignements, les complications thromboemboliques, la gestion du sang et l'anticoagulation dans l'ECMO pour le MCS.
• Étudiez ses associations avec la morbidité et la mortalité.
• Identifier les facteurs de risque de saignement, de complications thromboemboliques et d'utilisation de produits sanguins.
• Fournir des informations sur les normes de soins actuelles pour les futurs essais interventionnels prospectifs.

Importance

L'organisation Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) tient un registre et rapporte 4297 ECMO adultes annuels dans le monde en 2016. Ce nombre a plus que doublé depuis 2012. Étant donné que ce registre repose sur des contributions volontaires, il ne rapporte presque certainement qu'une fraction de tous les traitements mondiaux. À l'aide d'ensembles de données d'assurance nationaux, McCarthy signale près de 3 000 utilisations aux États-Unis en 2012 (registre ELSO : moins de 1 000 pour l'Amérique du Nord). En utilisant une approche similaire, Karagiannidis a trouvé près de 4500 migrations annuelles en Allemagne en 2014 (registre ELSO : 921 pour l'Europe au total au cours de la même année). En utilisant la base de données nationale des patients hospitalisés Japanese Diagnosis Procedure Combination, 5263 patients ont été traités dans ce pays pour une assistance cardiaque uniquement sur une période de 3 ans de 2010 à 2013 (registre ELSO : moins de 500 pour toute la zone Asie-Pacifique). Il n'existe aucune statistique globale sur l'utilisation de l'ECMO, mais on peut supposer que le plus grand registre sous-estime probablement l'utilisation réelle d'un facteur de 5 à 20. Cela se traduirait par un nombre annuel de patients traités par ECMO d'environ 20 000 à 100 000.

La mortalité attribuée aux complications hémorragiques et thromboemboliques est également inconnue. Sur la base des données ELSO, Lorusso a constaté que l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, des hémorragies cérébrales, de la mort cérébrale et des convulsions était de 7 %, avec une mortalité associée de plus de 70 % chez les patients traités par ECMO pour une assistance respiratoire. Étant donné que ces patients ont été principalement diagnostiqués avec une maladie pulmonaire et un faible profil de risque de complications cérébrales, l'ECMO peut contribuer à ce résultat négatif potentiellement évitable. D'autres causes de saignement et de complications thromboemboliques au cours de l'ECMO pour MCS sont plus fréquentes et signalées comme :

• Caillots : oxygénateur 8,2 %
• Autres caillots dans le système ECMO 5,6 %
• Hémorragie gastro-intestinale 4,4 %
• Saignement au site de canulation 17,5 %
• Saignement au site opératoire 19,2 %
• Hémolyse 5,5%
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) 3,5 %
• Tamponnade cardiaque : sang 5 %
• Hémorragie pulmonaire 2,8 %
• Ischémie des membres 3,6 %
• Syndrome des loges 1 %
• Fasciotomie des membres 1,5 %
• Amputation d'un membre 0,5 % Bien que ces données de registre ne permettent pas de comprendre une corrélation causale avec la mortalité, les saignements et les complications thromboemboliques contribuent presque certainement à la morbidité et aux coûts de traitement.

Le besoin de transfusions sanguines a été quantifié entre 1 et 4 unités par jour de traitement ECMO, ce qui peut contribuer davantage à la mortalité et à la morbidité par des complications directes et indirectes liées à la transfusion. Les meilleures stratégies pour éviter les transfusions sanguines dans l'ECMO n'ont pas été identifiées.

Les coûts directement liés à l'ECMO sont difficiles à évaluer. Cependant, jusqu'à présent, le plus grand essai randomisé a calculé les coûts supplémentaires des patients traités avec la modalité à environ 40 000 livres tandis que d'autres études observationnelles ont mesuré un coût direct lié au traitement de 73 000 USD et 106 000 Euro. Même une estimation prudente de la charge de travail annuelle quantifierait les coûts mondiaux liés au traitement à plus de 1,5 milliard de dollars. En utilisant la même approche conservatrice et en supposant une durée moyenne de traitement ECMO de 10 jours, cela se traduirait par 200 000 unités de sang transfusées. Compte tenu des coûts directs rapportés d'une transfusion sanguine de 265 USD, les coûts seraient d'environ 50 millions USD par an pour les seuls globules rouges. Les coûts indirects liés au TRALI et à d'autres complications ainsi que les frais d'administration ne peuvent pas être évalués mais sont probablement beaucoup plus élevés.

Des données spécifiques sur la gestion du sang et l'anticoagulation n'ont été publiées que dans des essais rétrospectifs monocentriques. Le recrutement ciblé de 500 patients de cette étude représenterait de loin le plus grand échantillon contemporain dans ce domaine au monde.