Krevní management během ECMO pro podporu srdce (OBLEX)

Pozadí:

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) je nejčastěji používaná mechanická oběhová podpora (MCS) u těžkých forem kardiogenního šoku (CS), kdy selžou jednodušší opatření, jako jsou inotropy a intraaortální balónková pumpa. Navzdory zlepšení technologie a rostoucí klinické zkušenosti zůstává úmrtnost mezi pacienty podporovanými ECMO nad 40 %. Vedle infekcí krevního řečiště a komplikací souvisejících s okruhem zůstávají nejčastějšími a nejnebezpečnějšími komplikacemi poruchy koagulace, které mohou vyústit v život ohrožující krvácení, trombózu a tromboembolické příhody.

Během mimotělních terapií jsou pozorovány významné poruchy hemostatické funkce. Jejich mechanismy jsou složité a souvisí se základní patologií, kontaktem krve s povrchem a mechanickou pumpou. Projevují se dysfunkcí a spotřebou krevních destiček, hyperfibrinolýzou nebo koagulopatií sekundární k diseminované intravaskulární koagulaci (DIC).

Vzhledem k multifaktoriálním poruchám hemostázy, které mohou mít za následek krvácení během ECMO, nemusí standardní laboratorní hemostatické testování umožnit lékaři specifikovat základní příčinu krvácení. V důsledku toho jsou krvácivé příhody typicky zvládány transfuzí koagulačních faktorů podle úsudku lékaře.

Samotná antikoagulační praxe může také určit riziko krvácení a bylo poznamenáno, že praxe je proměnlivá. Dávkování a titrace heparinu, stejně jako pravidla pro zastavení léčby, nejsou dobře definovány a v literatuře se značně liší.

Historicky bylo krvácení hlášeno v klinických studiích, kde byly použity vysoké antikoagulační cíle, což přispělo k nadměrnému krvácení.

Krvácení a používání krevních produktů byly často popisovány jako prediktor špatných výsledků v obecné populaci na JIP.

Pokyny naznačující vysoké cíle hemoglobinu pro optimalizaci dodávky kyslíku v ECMO byly následně zpochybněny, aby se zabránilo potenciálnímu riziku spojenému s transfuzemi krevních produktů.

Nadměrná transfuze krevních produktů, která zvyšuje riziko komplikací, jako je akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI), oběhové přetížení související s transfuzí (TACO) a imunomodulace související s transfuzí (TRIM), může převážit potenciální přínos. Zbytečná expozice prokoagulačním faktorům také zvyšuje riziko poruchy ECMO-okruhu a tromboembolických komplikací. Ty navíc vedou ke zvýšení délky pobytu na JIP a v nemocnici a ke značnému zvýšení nákladů. Zlepšení řízení antikoagulační a hemostatické terapie v tomto nastavení může změnit výsledek ECMO.

Současné znalosti jsou nedostatečné k tomu, aby poskytly doporučení na vysoké úrovni založená na důkazech o antikoagulaci, léčbě krvácení nebo spouštěcích transfuze. Publikovaná literatura je většinou čerpána z retrospektivních zpráv jednotlivých center za různá časová období, mix případů, ECMO vybavení a datové body. Vzhledem k tomu, že neexistují randomizované kontrolované studie (RCT), které by se zabývaly tímto množstvím problémů, měla by být osvědčená praxe založena na multicentrických kohortových studiích. K pozorování souvislostí mezi odchylkami v praxi a klinicky relevantními výsledky je zapotřebí standardizovaný multicentrický přístup. Tato pozorování podpoří hypotézy pro budoucí RCT a jsou zásadní pro navržení proveditelných intervencí.

Hypotéza:

• Krvácení, tromboembolické komplikace a použití krevních produktů v ECMO pro MCS

• Liší se mezi středisky poskytujícími službu
• Liší se různými antikoagulačními strategiemi
• Jsou závislé na diagnostickém seskupení a kategorii prezentace
• Jsou nezávisle spojeny s morbiditou a mortalitou

Design:

• Mezinárodní, multicentrická, observační kohortová studie.

Cíl:

• Prospektivně popsat krvácení, tromboembolické komplikace, krevní management a antikoagulaci v ECMO pro MCS.
• Zkoumejte jeho souvislosti s nemocností a mortalitou.
• Identifikujte rizikové faktory krvácení, tromboembolických komplikací a použití krevních produktů.
• Poskytnout informace o současném standardu péče pro budoucí prospektivní intervenční studie.

Význam

Organizace Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) spravuje registr a hlásí 4297 ročních ECMO pro dospělé po celém světě v roce 2016. Toto číslo se od roku 2012 více než zdvojnásobilo. Vzhledem k tomu, že se tento registr opírá o dobrovolné příspěvky, téměř jistě uvádí pouze zlomek všech globálních léčebných postupů. Pomocí datových sad národního pojištění McCarthy uvádí téměř 3 000 použití v USA v roce 2012 (registr ELSO: méně než 1 000 pro Severní Ameriku). Pomocí podobného přístupu Karagiannidis našel v roce 2014 v Německu téměř 4 500 ročních běhů (registr ELSO: celkem 921 pro Evropu ve stejném roce). S využitím japonské národní databáze lůžkových zařízení bylo v této zemi léčeno pouze 5 263 pacientů pro srdeční podporu po dobu 3 let od roku 2010 do roku 2013 (registr ELSO: méně než 500 pro celou oblast Asie a Tichomoří). Neexistuje žádná globální statistika využití ECMO, ale lze předpokládat, že největší registr pravděpodobně podhodnocuje skutečné využití faktorem 5-20. To by se promítlo do ročního počtu pacientů léčených ECMO přibližně 20 000 až 100 000.

Úmrtnost připisovaná krvácení a tromboembolickým komplikacím také není známa. Na základě údajů ELSO Lorusso zjistil, že výskyt mrtvice, mozkového krvácení, mozkové smrti a záchvatů je 7 % s úmrtností více než 70 % u pacientů léčených ECMO na podporu dýchání. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů bylo primárně diagnostikováno plicní onemocnění a nízký rizikový profil cerebrálních komplikací, ECMO může přispět k tomuto negativnímu výsledku, kterému lze potenciálně předejít. Jiné příčiny krvácení a tromboembolických komplikací během ECMO pro MCS jsou častější a jsou hlášeny jako:

• Sraženiny: oxygenátor 8,2 %
• Ostatní sraženiny v systému ECMO 5,6 %
• Gastrointestinální krvácení 4,4 %
• Krvácení v místě kanyly 17,5 %
• Krvácení v místě operace 19,2 %
• Hemolýza 5,5 %
• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) 3,5 %
• Srdeční tamponáda: krev 5%
• Plicní krvácení 2,8 %
• Ischemie končetin 3,6 %
• Kompartment syndrom 1%
• Fasciotomie končetiny 1,5 %
• Amputace končetiny 0,5 % I když tyto údaje z registru neumožňují nahlédnout do kauzativní korelace s mortalitou, krvácení a tromboembolické komplikace téměř jistě přispívají k morbiditě a nákladům na léčbu.

Potřeba krevních transfuzí byla vyčíslena na 1 až 4 jednotky za den léčby ECMO, což může dále přispívat k úmrtnosti a morbiditě prostřednictvím přímých a nepřímých komplikací souvisejících s transfuzí. Nejlepší strategie, jak se vyhnout krevním transfuzím v ECMO, nebyly identifikovány.

Náklady přímo související s ECMO je obtížné posoudit. Nicméně dosud největší randomizovaná studie vyčíslila dodatečné náklady pacientů léčených touto modalitou na přibližně 40 000 liber, zatímco jiné observační studie naměřily přímé náklady související s léčbou 73 000 USD a 106 000 Euro. I konzervativní odhad ročního počtu případů by vyčíslil celkové náklady související s léčbou na více než 1,5 miliardy USD. Použití stejného konzervativního přístupu a za předpokladu průměrné doby trvání ECMO léčby 10 dní by se promítlo do 200 000 jednotky transfuze krve. Vzhledem k nahlášeným přímým nákladům na krevní transfuzi ve výši 265 USD by náklady byly asi 50 milionů USD ročně jen za červené krvinky. Nepřímé náklady související s TRALI a dalšími komplikacemi, jakož i administrativní náklady nelze posoudit, ale jsou pravděpodobně mnohem vyšší.

Specifické údaje o léčbě krve a antikoagulaci byly publikovány pouze v retrospektivních studiích v jednom centru. Cílený nábor 500 pacientů této studie by představoval zdaleka největší současný vzorek v této oblasti na celém světě.