심장 지원을 위한 ECMO 중 혈액 관리 (OBLEX)

배경:

체외막 산소화(ECMO)는 근수축 및 대동맥 내 풍선 펌프와 같은 간단한 조치가 실패할 때 심각한 형태의 심인성 쇼크(CS)에 가장 자주 사용되는 기계적 순환 지원(MCS)입니다. 기술의 발전과 임상 경험의 증가에도 불구하고 ECMO로 지원되는 환자의 사망률은 40% 이상입니다. 혈류 감염 및 회로 관련 합병증 외에도 생명을 위협하는 출혈, 혈전증 및 혈전 색전증을 유발할 수 있는 응고 장애가 가장 빈번하고 위험한 합병증으로 남아 있습니다.

체외 요법 중에 지혈 기능의 상당한 동요가 나타납니다. 이들의 메커니즘은 복잡하며 기본 병리, 혈액 표면 접촉 및 펌프 역학과 관련이 있습니다. 그들은 혈소판 기능 장애 및 소비, 파종성 혈관내 응고(DIC)에 이차적인 응고 장애 또는 섬유소 과다 용해로 입증됩니다.

ECMO 동안 출혈을 일으킬 수 있는 지혈의 다인자 장애를 감안할 때 표준 실험실 지혈 검사로는 임상의가 출혈의 근본 원인을 특정할 수 없습니다. 결과적으로, 출혈 사건은 일반적으로 임상의의 판단에 따라 응고 인자의 수혈로 관리됩니다.

항응고 요법 자체도 출혈 위험을 결정할 수 있으며 요법은 다양합니다. 헤파린 투여량과 적정 및 중지 규칙은 잘 정의되어 있지 않으며 문헌에 따라 크게 다릅니다.

역사적으로 과도한 출혈에 기여하는 높은 항응고 표적이 사용된 임상 시험에서 출혈이 보고되었습니다.

출혈과 혈액 제제의 사용은 일반 ICU 인구에서 불량한 결과의 예측 인자로 자주 설명되었습니다.

이후 ECMO에서 산소 전달을 최적화하기 위해 높은 헤모글로빈 목표를 제안하는 지침은 혈액 제품 수혈과 관련된 잠재적 위험을 피하기 위해 도전을 받았습니다.

수혈 관련 급성 폐 손상(TRALI), 수혈 관련 순환 과부하(TACO) 및 수혈 관련 면역 조절(TRIM)과 같은 합병증의 위험을 증가시키는 혈액 제품의 과도한 수혈은 잠재적인 이점을 능가할 수 있습니다. 응고 촉진 인자에 불필요하게 노출되면 ECMO 회로 기능 장애 및 혈전 색전증 합병증의 위험도 증가합니다. 이로 인해 ICU 및 입원 기간이 늘어나고 비용이 크게 증가합니다. 이 설정에서 항응고 및 지혈 요법 관리의 개선은 ECMO의 결과를 바꿀 수 있습니다.

현재 지식은 항응고, 출혈 관리 또는 수혈 트리거에 대한 높은 수준의 증거 기반 권장 사항을 제공하기에는 불충분합니다. 출판된 문헌은 대부분 서로 다른 기간, 사례 혼합, ECMO 장비 및 데이터 포인트에 대한 회고 단일 센터 보고서에서 가져온 것입니다. 이러한 다양한 문제를 다루는 무작위 통제 시험(RCT)이 없는 경우 모범 사례는 다기관 코호트 연구를 기반으로 해야 합니다. 실무의 변화와 임상적으로 관련된 결과 사이의 연관성을 관찰하려면 표준화된 다기관 접근 방식이 필요합니다. 이러한 관찰은 향후 RCT에 대한 가설을 뒷받침할 것이며 실행 가능한 개입을 제안하는 데 중요합니다.

가설:

• MCS를 위한 ECMO에서의 출혈, 혈전 색전증 합병증 및 혈액 제품 사용

• 서비스를 제공하는 센터마다 다름
• 다양한 항응고 전략에 따라 다름
• 진단 그룹화 및 프레젠테이션 범주에 따라 다름
• 이환율 및 사망률과 독립적으로 연관되어 있습니다.

설계:

• 국제적, 다기관, 관찰 코호트 연구.

목표:

• MCS에 대한 ECMO의 출혈, 혈전 색전 합병증, 혈액 관리 및 항응고를 전향적으로 설명합니다.
• 이환율 및 사망률과의 연관성을 조사합니다.
• 출혈, 혈전 색전증 합병증 및 혈액 제품 사용에 대한 위험 요소를 식별합니다.
• 미래의 전향적 중재 시험을 위한 현재 치료 표준에 대한 정보를 제공합니다.

중요성

체외 생명 지원 기구(ELSO)는 레지스트리를 유지하고 있으며 2016년에 전 세계적으로 연간 4297개의 성인 ECMO가 실행된다고 보고합니다. 이 숫자는 2012년 이후 두 배 이상 증가했습니다. 이 레지스트리는 자발적인 기여에 의존하기 때문에 거의 모든 글로벌 치료의 일부만 보고하고 있습니다. 국가 보험 데이터 세트를 사용하여 McCarthy는 2012년에 미국에서 거의 3000회 사용했다고 보고합니다(ELSO 등록: 북미의 경우 1000회 미만). 유사한 접근 방식을 사용하여 Karagiannidis는 2014년에 독일에서 거의 4500개의 연간 실행을 발견했습니다(ELSO 등록: 같은 해 유럽의 총 921개). 일본 진단 절차 조합 국가 입원 환자 데이터베이스 사용 5263명의 환자가 2010년부터 2013년까지 3년 동안만 심장 지원을 위해 해당 국가에서 치료를 받았습니다(ELSO 등록: 전체 아시아 태평양 지역의 경우 500명 미만). ECMO 사용에 대한 글로벌 통계는 없지만 가장 큰 레지스트리가 실제 사용률을 5-20배 정도 과소평가한다고 가정할 수 있습니다. 이는 연간 약 20,000~100,000명의 ECMO로 치료받는 환자 수로 해석됩니다.

출혈 및 혈전 색전증 합병증으로 인한 사망률도 알려져 있지 않습니다. ELSO 데이터를 기반으로 Lorusso는 호흡 지원을 위해 ECMO로 치료받은 환자에서 뇌졸중, 뇌출혈, 뇌사 및 발작의 발생률이 7%이고 관련 사망률이 70% 이상임을 발견했습니다. 이 환자들이 주로 폐 질환으로 진단되었고 뇌 합병증에 대한 위험도가 낮다는 점을 감안할 때 ECMO는 잠재적으로 피할 수 있는 이러한 부정적인 결과에 기여할 수 있습니다. MCS에 대한 ECMO 동안 출혈 및 혈전 색전 합병증의 다른 원인은 더 빈번하며 다음과 같이 보고됩니다.

• 혈전: 산소공급기 8.2%
• ECMO 시스템의 기타 혈전 5.6%
• 위장관 출혈 4.4%
• 삽관 부위 출혈 17.5%
• 수술 부위 출혈 19.2%
• 용혈 5.5%
• 파종성혈관내응고(DIC) 3.5%
• 심장 압전: 혈액 5%
• 폐출혈 2.8%
• 사지 허혈 3.6%
• 구획 증후군 1%
• 사지 근막 절개술 1.5%
• 사지 절단 0.5% 이러한 등록 데이터는 사망률, 출혈 및 혈전 색전증 합병증과의 인과 관계에 대한 통찰력을 허용하지 않지만 거의 확실하게 이환율 및 치료 비용에 기여합니다.

수혈의 필요성은 ECMO 치료의 일일 1~4단위로 정량화되었으며, 이는 직접 및 간접 수혈 관련 합병증을 통해 사망률과 이환율에 추가로 기여할 수 있습니다. ECMO에서 수혈을 피하는 최선의 전략은 확인되지 않았습니다.

ECMO와 직접 관련된 비용은 평가하기 어렵습니다. 그러나 지금까지 가장 규모가 큰 무작위 시험에서는 양식으로 치료받은 환자의 추가 비용을 약 40,000파운드로 계산한 반면, 다른 관찰 연구에서는 직접 치료 관련 비용이 73,000 USD 및 106,000 USD로 측정되었습니다. 유로. 연간 사례 부하를 보수적으로 추정하더라도 전체 치료 관련 비용을 15억 달러 이상으로 정량화할 수 있습니다. 동일한 보수적 접근 방식을 사용하고 평균 ECMO 치료 기간을 10일로 가정하면 200.000으로 변환됩니다. 수혈된 혈액의 단위. 미화 265달러의 보고된 수혈 직접 비용을 감안할 때 비용은 적혈구에만 연간 약 5천만 달러가 될 것입니다. TRALI 및 기타 합병증과 관련된 간접 비용과 관리 비용은 평가할 수 없지만 훨씬 높을 가능성이 높습니다.

혈액 관리 및 항응고에 대한 특정 데이터는 단일 센터 후향적 시험에서만 발표되었습니다. 500명의 환자를 대상으로 하는 이 연구의 표적 모집은 전 세계적으로 이 분야에서 단연코 가장 큰 현대 표본이 될 것입니다.