Verenhoito sydämen tukemiseen tarkoitetun ECMO:n aikana (OBLEX)

Tausta:

Kehonulkoinen kalvohapetus (ECMO) on yleisimmin käytetty mekaaninen verenkiertotuki (MCS) vakavien kardiogeenisten sokkien (CS) muodoissa, kun yksinkertaisemmat toimenpiteet, kuten inotroopit ja aortansisäinen pallopumppu epäonnistuvat. Huolimatta tekniikan parannuksista ja kasvavasta kliinisestä kokemuksesta ECMO-tuettujen potilaiden kuolleisuus on edelleen yli 40 %. Verenkiertoinfektioiden ja verenkiertoon liittyvien komplikaatioiden lisäksi hyytymishäiriöt, jotka voivat johtaa hengenvaarallisiin verenvuotoon, tromboosiin ja tromboembolisiin tapahtumiin, ovat edelleen yleisimpiä ja vaarallisimpia komplikaatioita.

Merkittäviä häiriöitä hemostaattisessa toiminnassa havaitaan kehonulkoisten hoitojen aikana. Näiden mekanismit ovat monimutkaisia ​​ja liittyvät taustalla olevaan patologiaan, verenpinnan kosketukseen ja pumppumekaniikkaan. Niistä on osoituksena verihiutaleiden toimintahäiriö ja kulutus, hyperfibrinolyysi tai koagulopatia, joka on sekundaarinen disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation (DIC) seurauksena.

Ottaen huomioon hemostaasin monitekijäiset häiriöt, jotka voivat johtaa verenvuotoon ECMO:n aikana, normaalit laboratorioverenvuototestit eivät välttämättä pysty määrittelemään verenvuodon taustalla olevaa syytä. Näin ollen verenvuototapahtumia hoidetaan tyypillisesti hyytymistekijöiden siirrolla kliinikon arvioiden ohjaamana.

Antikoagulaatiokäytäntö itsessään voi myös määrittää verenvuotoriskin, ja on todettu, että käytäntö vaihtelee. Hepariinin annostusta ja titrausta sekä lopetussääntöjä ei ole määritelty tarkasti, ja ne vaihtelevat suuresti kirjallisuudessa.

Historiallisesti verenvuotoa on raportoitu kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin korkeita antikoagulaatiokohteita, jotka vaikuttivat liialliseen verenvuotoon.

Verenvuotoa ja verituotteiden käyttöä on usein kuvattu huonon lopputuloksen ennustajaksi yleisessä teho-osastoväestössä.

Ohjeita, joissa ehdotetaan korkeita hemoglobiinitavoitteita hapen toimittamisen optimoimiseksi ECMO:ssa, on sittemmin kyseenalaistettu verituotteiden siirtoihin liittyvän mahdollisen riskin välttämiseksi.

Liiallinen verivalmisteiden siirto, joka lisää komplikaatioiden, kuten verensiirtoon liittyvän akuutin keuhkovaurion (TRALI), verensiirtoon liittyvän verenkierron ylikuormituksen (TACO) ja verensiirtoon liittyvän immunomodulaation (TRIM) riskiä, ​​voi olla suurempi kuin mahdollinen hyöty. Tarpeeton altistuminen prokoagulanttitekijöille lisää myös ECMO-piirin toimintahäiriöiden ja tromboembolisten komplikaatioiden riskiä. Nämä lisäävät lisäksi teho-osaston ja sairaalahoidon pituutta ja lisäävät huomattavasti kustannuksia. Antikoagulaatio- ja hemostaattisen hoidon hallinnan parantaminen tässä tilanteessa voi muuttaa ECMO:n tuloksia.

Nykyinen tietämys ei riitä antamaan korkeatasoisia näyttöön perustuvia suosituksia antikoagulaatiosta, verenvuodon hallinnasta tai verensiirron laukaisimista. Julkaistu kirjallisuus on enimmäkseen peräisin retrospektiivisistä yhden keskuksen raporteista eri ajanjaksoilta, tapausyhdistelmästä, ECMO-laitteistosta ja datapisteistä. Koska näitä lukuisia ongelmia käsitteleviä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) ei ole, parhaiden käytäntöjen tulisi perustua monikeskuskohorttitutkimuksiin. Standardoitua monikeskuslähestymistapaa tarvitaan käytännön vaihteluiden ja kliinisesti merkityksellisten tulosten välisten yhteyksien havaitsemiseksi. Nämä havainnot tukevat hypoteeseja tulevaa RCT:tä varten ja ovat ratkaisevan tärkeitä toteutettavissa olevien toimenpiteiden ehdottamisen kannalta.

Hypoteesi:

• Verenvuoto, tromboemboliset komplikaatiot ja verivalmisteiden käyttö ECMO:ssa MCS:lle

• Vaihtelee palvelua tarjoavien keskuksien välillä
• Eroavat erilaisilla antikoagulaatiostrategioilla
• Ne riippuvat diagnostisesta ryhmittelystä ja esitysluokasta
• Liittyvät itsenäisesti sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen

Design:

• Kansainvälinen, monikeskus, havainnollinen kohorttitutkimus.

Tavoite:

• Kuvaamaan prospektiivisesti verenvuotoa, tromboembolisia komplikaatioita, verenhoitoa ja antikoagulaatiota MCS:n ECMO:ssa.
• Tutki sen yhteyksiä sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.
• Tunnista verenvuodon, tromboembolisten komplikaatioiden ja verituotteiden käytön riskitekijät.
• Antaa tietoa nykyisestä hoitotasosta tulevia mahdollisia interventiotutkimuksia varten.

Merkitys

Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) ylläpitää rekisteriä ja raportoi 4297 vuotuisesta aikuisten ECMO:sta maailmanlaajuisesti vuonna 2016. Määrä on yli kaksinkertaistunut vuodesta 2012. Koska tämä rekisteri perustuu vapaaehtoisiin maksuihin, se raportoi lähes varmasti vain murto-osan kaikista maailmanlaajuisista hoidoista. Kansallisten vakuutustietojen avulla McCarthy raportoi lähes 3000 käyttökertaa Yhdysvalloissa vuonna 2012 (ELSO-rekisteri: alle 1000 Pohjois-Amerikassa). Vastaavalla lähestymistavalla Karagiannidis löysi lähes 4500 vuosiajoa Saksassa vuonna 2014 (ELSO-rekisteri: Euroopassa yhteensä 921 samana vuonna). Japanilaisen Diagnosis Procedure Combinationin kansallisen laitospotilastietokannan avulla 5 263 potilasta hoidettiin tässä maassa vain kolmen vuoden aikana vuosina 2010–2013 (ELSO-rekisteri: alle 500 koko Aasian ja Tyynenmeren alueella). Globaalia tilastoa ECMO:n käytöstä ei ole, mutta voidaan olettaa, että suurin rekisteri todennäköisesti aliarvioi todellisen käytön kertoimella 5-20. Tämä tarkoittaisi noin 20 000–100 000 ECMO:lla hoidettujen potilaiden vuotuista määrää.

Verenvuodosta ja tromboembolisista komplikaatioista johtuvaa kuolleisuutta ei myöskään tunneta. ELSO-tietojen perusteella Lorusso havaitsi aivohalvauksen, aivoverenvuodon, aivokuoleman ja kohtausten esiintyvyyden olevan 7 % ja niihin liittyvän kuolleisuuden yli 70 % potilaista, joita hoidettiin ECMO:lla hengitystukeen. Koska näillä potilailla diagnosoitiin ensisijaisesti keuhkosairaus ja alhainen riskiprofiili aivokomplikaatioille, ECMO saattaa olla osa tätä negatiivista lopputulosta, joka saattaa olla vältettävissä. Muut verenvuodon ja tromboembolisten komplikaatioiden syyt MCS:n ECMO:n aikana ovat yleisempiä ja raportoitu seuraavasti:

• Hyytymät: hapetin 8,2%
• Muut hyytymät ECMO-järjestelmässä 5,6 %
• Ruoansulatuskanavan verenvuoto 4,4 %
• Kanylaatiokohdan verenvuoto 17,5 %
• Leikkauskohdan verenvuoto 19,2 %
• Hemolyysi 5,5 %
• Disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) 3,5 %
• Sydämen tamponadi: verta 5 %
• Keuhkoverenvuoto 2,8 %
• Raajan iskemia 3,6 %
• Osasto-oireyhtymä 1 %
• Raajan faskiotomia 1,5 %
• Raajan amputaatio 0,5 % Vaikka nämä rekisteritiedot eivät anna käsitystä kausatiivisesta korrelaatiosta kuolleisuuden kanssa, verenvuoto ja tromboemboliset komplikaatiot vaikuttavat lähes varmasti sairastuvuuteen ja hoitokustannuksiin.

Verensiirtotarpeen on arvioitu olevan 1–4 yksikköä päivässä ECMO-hoitoa kohti, mikä voi edelleen edistää kuolleisuutta ja sairastuvuutta suorien ja epäsuorien verensiirtoon liittyvien komplikaatioiden kautta. Parhaita strategioita verensiirtojen välttämiseksi ECMO:ssa ei ole tunnistettu.

ECMO:han suoraan liittyviä kustannuksia on vaikea arvioida. Toistaiseksi suurimmassa satunnaistetussa tutkimuksessa on kuitenkin laskettu menetelmällä hoidettujen potilaiden lisäkustannukset noin 40 000 puntaa, kun taas muissa havainnointitutkimuksissa välittömät hoitoon liittyvät kustannukset ovat 73 000 USD ja 106 000 puntaa. euroa. Jopa varovainen arvio vuotuisesta tapausmäärästä antaisi maailmanlaajuiset hoitokustannukset yli 1,5 miljardiin dollariin. Saman konservatiivisen lähestymistavan käyttäminen ja oletuksena, että ECMO-hoidon kesto on keskimäärin 10 päivää, olisi 200 000 yksikköä verensiirtoa. Kun otetaan huomioon ilmoitetut 265 dollarin verensiirron suorat kustannukset, kustannukset olisivat noin 50 miljoonaa dollaria vuodessa pelkästään punasolujen osalta. TRALIin ja muihin komplikaatioihin liittyviä välillisiä kustannuksia sekä hallintokuluja ei voida arvioida, mutta ne ovat todennäköisesti paljon korkeampia.

Tarkkoja tietoja verenhoidosta ja antikoagulaatiosta on julkaistu vain yhden keskuksen retrospektiivisissä tutkimuksissa. Tämän tutkimuksen kohdennettu 500 potilaan rekrytointi edustaisi ylivoimaisesti suurinta nykyistä otosta tällä alueella maailmanlaajuisesti.