Manejo de sangre durante ECMO para soporte cardíaco (OBLEX)

Fondo:

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es el soporte circulatorio mecánico (MCS) más utilizado para las formas graves de shock cardiogénico (CS) cuando fallan medidas más simples como los inotrópicos y el balón de contrapulsación intraaórtico. A pesar de las mejoras en la tecnología y la creciente experiencia clínica, la mortalidad entre los pacientes tratados con ECMO se mantiene por encima del 40 %. Además de las infecciones del torrente sanguíneo y las complicaciones relacionadas con el circuito, las complicaciones más frecuentes y peligrosas siguen siendo los trastornos de la coagulación que pueden provocar hemorragias, trombosis y eventos tromboembólicos potencialmente mortales.

Se observan perturbaciones significativas en la función hemostática durante las terapias extracorpóreas. Los mecanismos de estos son complejos y se relacionan con la patología subyacente, el contacto con la superficie de la sangre y la mecánica de la bomba. Se evidencian por disfunción y consumo plaquetario, hiperfibrinólisis o coagulopatía secundaria a coagulación intravascular diseminada (CID).

Dadas las alteraciones multifactoriales de la hemostasia que pueden provocar una hemorragia durante la OMEC, es posible que las pruebas hemostáticas de laboratorio estándar no permitan al médico especificar la causa subyacente de la hemorragia. En consecuencia, los eventos hemorrágicos generalmente se manejan con transfusión de factores de coagulación guiados por el juicio clínico.

La práctica de la anticoagulación por sí misma también puede determinar el riesgo de sangrado y se ha observado que la práctica es variable. La dosificación y la titulación de heparina, así como las reglas de suspensión, no están bien definidas y varían mucho en la literatura.

Históricamente, se ha informado sangrado en ensayos clínicos en los que se usaron objetivos de anticoagulación altos que contribuyeron al sangrado excesivo.

El sangrado y la utilización de hemoderivados se han descrito con frecuencia como predictores de malos resultados en la población general de la UCI.

Las pautas que sugieren objetivos de hemoglobina alta para optimizar el suministro de oxígeno en ECMO se han cuestionado posteriormente para evitar el riesgo potencial asociado con las transfusiones de productos sanguíneos.

La transfusión excesiva de hemoderivados, que aumenta el riesgo de complicaciones como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), la sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión (TACO) y la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM), puede superar el beneficio potencial. La exposición innecesaria a factores procoagulantes también aumenta el riesgo de mal funcionamiento del circuito ECMO y complicaciones tromboembólicas. Además, esto conduce a una mayor duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y un aumento notable de los costos. La mejora en el manejo de la anticoagulación y la terapia hemostática en este entorno puede alterar el resultado en ECMO.

El conocimiento actual es insuficiente para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia de alto nivel sobre anticoagulación, manejo de desencadenantes de hemorragia o transfusión. La literatura publicada se extrae principalmente de informes retrospectivos de un solo centro durante diferentes períodos de tiempo, combinación de casos, equipos ECMO y puntos de datos. En ausencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) que aborden esta multitud de cuestiones, las mejores prácticas deben basarse en estudios de cohortes multicéntricos. Se necesita un enfoque multicéntrico estandarizado para observar las asociaciones entre las variaciones en la práctica y los resultados clínicamente relevantes. Estas observaciones respaldarán las hipótesis para futuros ECA y son cruciales para proponer intervenciones factibles.

Hipótesis:

• Hemorragia, complicaciones tromboembólicas y uso de hemoderivados en ECMO para SQM

• Varían entre los centros que prestan el servicio
• Difieren con diferentes estrategias de anticoagulación
• Dependen de la agrupación diagnóstica y la categoría de presentación
• Se asocian de forma independiente con la morbilidad y la mortalidad.

Diseño:

• Un estudio de cohorte observacional, multicéntrico e internacional.

Apuntar:

• Describir prospectivamente el sangrado, las complicaciones tromboembólicas, el manejo de la sangre y la anticoagulación en ECMO para SQM.
• Investigar sus asociaciones con la morbilidad y la mortalidad.
• Identificar los factores de riesgo de hemorragia, complicaciones tromboembólicas y uso de hemoderivados.
• Proporcionar información sobre el estándar de atención actual para futuros ensayos de intervención prospectivos.

Significado

La Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) mantiene un registro e informa de 4297 ejecuciones anuales de ECMO para adultos en todo el mundo en 2016. Este número se ha más que duplicado desde 2012. Dado que este registro se basa en contribuciones voluntarias, es casi seguro que solo informa una fracción de todos los tratamientos globales. Usando conjuntos de datos de seguros nacionales, McCarthy informa casi 3000 usos en los EE. UU. en 2012 (registro ELSO: menos de 1000 para América del Norte). Usando un enfoque similar, Karagiannidis encontró casi 4500 carreras anuales en Alemania en 2014 (registro ELSO: 921 para Europa en total durante el mismo año). Mediante el uso de la base de datos nacional de pacientes hospitalizados de la Combinación de Procedimientos de Diagnóstico Japonés, 5263 pacientes fueron tratados en ese país para soporte cardíaco solo durante un período de 3 años, de 2010 a 2013 (registro ELSO: menos de 500 para toda el área de Asia-Pacífico). No existe una estadística global del uso de ECMO, pero se puede suponer que el registro más grande probablemente subestima la utilización real por un factor de 5-20. Esto se traduciría en un número anual de pacientes tratados con ECMO de alrededor de 20.000 a 100.000.

También se desconoce la mortalidad atribuida a las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas. Según los datos de ELSO, Lorusso encontró que la incidencia de accidente cerebrovascular, hemorragia cerebral, muerte cerebral y convulsiones era del 7 % con una mortalidad asociada de más del 70 % en pacientes tratados con ECMO para soporte respiratorio. Dado que a estos pacientes se les diagnosticó principalmente una enfermedad pulmonar y un perfil de bajo riesgo de complicaciones cerebrales, la ECMO puede contribuir a este resultado negativo que puede ser potencialmente evitable. Otras causas de sangrado y complicaciones tromboembólicas durante ECMO para MCS son más frecuentes y se informan como:

• Coágulos: oxigenador 8,2%
• Otros coágulos en el sistema ECMO 5,6%
• Hemorragia gastrointestinal 4,4%
• Sangrado en el sitio de canulación 17,5%
• Sangrado del sitio quirúrgico 19,2%
• Hemólisis 5,5%
• Coagulación intravascular diseminada (CID) 3,5%
• Taponamiento cardíaco: sangre 5%
• Hemorragia pulmonar 2,8%
• Isquemia de extremidades 3,6%
• Síndrome compartimental 1%
• Fasciotomía de extremidades 1,5%
• Amputación de extremidades 0,5 % Si bien estos datos de registro no permiten conocer una correlación causal con la mortalidad, es casi seguro que las complicaciones tromboembólicas y las hemorragias contribuyen a la morbilidad y los costos del tratamiento.

La necesidad de transfusiones de sangre se ha cuantificado entre 1 y 4 Unidades por día de tratamiento con ECMO, lo que puede contribuir aún más a la mortalidad y morbilidad a través de complicaciones relacionadas con transfusiones directas e indirectas. No se han identificado las mejores estrategias para evitar las transfusiones de sangre en ECMO.

Los costos directamente relacionados con ECMO son difíciles de evaluar. Sin embargo, hasta ahora, el ensayo aleatorio más grande ha calculado los costos adicionales de los pacientes tratados con la modalidad en alrededor de 40 000 libras, mientras que otros estudios observacionales midieron un costo directo relacionado con el tratamiento de 73 000 USD y 106 000 USD. Euro. Incluso una estimación conservadora de la carga de casos anual cuantificaría los costos globales relacionados con el tratamiento en más de 1500 millones de dólares. Usando el mismo enfoque conservador y asumiendo una duración promedio de tratamiento ECMO de 10 días se traduciría en 200.000 unidades de sangre transfundidas. Dados los costos directos informados de una transfusión de sangre de USD 265, los costos serían de aproximadamente 50 millones de USD por año solo para los glóbulos rojos. Los costos indirectos relacionados con TRALI y otras complicaciones, así como los costos de administración, no pueden evaluarse, pero probablemente sean mucho más altos.

Los datos específicos sobre el manejo de la sangre y la anticoagulación solo se han publicado en ensayos retrospectivos de un solo centro. El reclutamiento objetivo de este estudio de 500 pacientes representaría, con mucho, la muestra contemporánea más grande en esta área en todo el mundo.