Gerenciamento de sangue durante ECMO para suporte cardíaco (OBLEX)

Fundo:

A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é o suporte circulatório mecânico (SCM) mais frequentemente usado para formas graves de choque cardiogênico (CS) quando medidas mais simples como inotrópicos e bomba de balão intra-aórtico falham. Apesar das melhorias na tecnologia e na crescente experiência clínica, a mortalidade entre pacientes com ECMO permanece acima de 40%. Além de infecções da corrente sanguínea e complicações relacionadas ao circuito, distúrbios de coagulação que podem resultar em hemorragia com risco de vida, trombose e eventos tromboembólicos continuam sendo as complicações mais frequentes e perigosas.

Perturbações significativas na função hemostática são observadas durante as terapias extracorpóreas. Os mecanismos destes são complexos e se relacionam com a patologia subjacente, contato com a superfície do sangue e mecânica da bomba. Eles são evidenciados por disfunção e consumo de plaquetas, hiperfibrinólise ou coagulopatia secundária à coagulação intravascular disseminada (CID).

Dados os distúrbios multifatoriais da hemostasia que podem resultar em hemorragia durante a ECMO, os testes hemostáticos laboratoriais padrão podem não permitir que o clínico especifique a causa subjacente do sangramento. Consequentemente, os eventos hemorrágicos são tipicamente controlados com transfusão de fatores de coagulação guiados pelo julgamento clínico.

A própria prática de anticoagulação também pode determinar o risco de sangramento e observou-se que a prática é variável. A dosagem e titulação da heparina, bem como as regras de interrupção, não estão bem definidas e variam muito na literatura.

Historicamente, o sangramento foi relatado em ensaios clínicos em que foram usados ​​altos alvos de anticoagulação, o que contribuiu para o sangramento excessivo.

O sangramento e a utilização de hemoderivados têm sido frequentemente descritos como preditores de desfecho ruim na população geral de UTI.

Diretrizes sugerindo altas metas de hemoglobina para otimizar a oferta de oxigênio em ECMO foram posteriormente contestadas para evitar o risco potencial associado a transfusões de produtos sanguíneos.

A transfusão excessiva de produtos sanguíneos, que aumenta o risco de complicações, como lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI), sobrecarga circulatória relacionada à transfusão (TACO) e imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM), pode superar o benefício potencial. A exposição desnecessária a fatores pró-coagulantes também aumenta o risco de mau funcionamento do circuito da ECMO e complicações tromboembólicas. Além disso, isso leva a um aumento do tempo de internação na UTI e no hospital e a um aumento acentuado dos custos. A melhora no manejo da anticoagulação e da terapia hemostática nesse cenário pode alterar o resultado da ECMO.

O conhecimento atual é insuficiente para fornecer recomendações baseadas em evidências de alto nível sobre anticoagulação, manejo de sangramento ou gatilhos de transfusão. A literatura publicada é principalmente extraída de relatórios retrospectivos de um único centro em diferentes períodos de tempo, combinação de casos, equipamentos de ECMO e pontos de dados. Na ausência de ensaios clínicos randomizados (RCT) abordando essas inúmeras questões, a melhor prática deve ser baseada em estudos de coorte multicêntricos. Uma abordagem multicêntrica padronizada é necessária para observar associações entre variações na prática e resultados clinicamente relevantes. Essas observações apoiarão hipóteses para futuros RCT e são cruciais para propor intervenções viáveis.

Hipótese:

• Sangramento, complicações tromboembólicas e uso de hemoderivados em ECMO para MCS

• Varia entre os centros que fornecem o serviço
• Diferem com diferentes estratégias de anticoagulação
• Dependem do agrupamento diagnóstico e da categoria de apresentação
• Estão independentemente associados com morbidade e mortalidade

Projeto:

• Um estudo de coorte observacional, multicêntrico e internacional.

Mirar:

• Descrever prospectivamente sangramento, complicações tromboembólicas, controle de sangue e anticoagulação em ECMO para MCS.
• Investigar suas associações com morbidade e mortalidade.
• Identificar fatores de risco para sangramento, complicações tromboembólicas e uso de hemoderivados.
• Fornecer informações sobre o padrão atual de atendimento para futuros estudos intervencionistas prospectivos.

Significado

A Organização Extracorpórea de Suporte à Vida (ELSO) mantém um registro e relata 4.297 execuções anuais de ECMO em adultos em todo o mundo em 2016. Esse número mais que dobrou desde 2012. Uma vez que este registro depende de contribuições voluntárias, é quase certo que ele relata apenas uma fração de todos os tratamentos globais. Usando conjuntos de dados de seguros nacionais, McCarthy relata quase 3.000 usos nos EUA em 2012 (registro ELSO: menos de 1.000 para a América do Norte). Usando uma abordagem semelhante, Karagiannidis encontrou quase 4.500 execuções anuais na Alemanha em 2014 (registro ELSO: 921 para a Europa no total durante o mesmo ano). Usando o banco de dados nacional de internação do Japanese Diagnosis Procedure Combination, 5.263 pacientes foram tratados naquele país apenas para suporte cardíaco durante um período de 3 anos, de 2010 a 2013 (registro ELSO: menos de 500 para toda a área da Ásia-Pacífico). Não existe nenhuma estatística global de uso de ECMO, mas pode-se supor que o maior registro provavelmente subestima a verdadeira utilização por um fator de 5-20. Isso se traduziria em um número anual de pacientes tratados com ECMO de cerca de 20.000 a 100.000.

A mortalidade atribuída a complicações hemorrágicas e tromboembólicas também é desconhecida. Com base nos dados da ELSO, Lorusso descobriu que a incidência de acidente vascular cerebral, hemorragia cerebral, morte cerebral e convulsões é de 7%, com uma mortalidade associada de mais de 70% em pacientes tratados com ECMO para suporte respiratório. Dado que esses pacientes foram diagnosticados principalmente com uma doença pulmonar e um perfil de baixo risco para complicações cerebrais, a ECMO pode contribuir para esse resultado negativo que pode ser potencialmente evitável. Outras causas de sangramento e complicações tromboembólicas durante ECMO para MCS são mais frequentes e relatadas como:

• Coágulos: oxigenador 8,2%
• Outros coágulos no sistema ECMO 5,6%
• Hemorragia gastrointestinal 4,4%
• Sangramento no local da canulação 17,5%
• Sangramento do local cirúrgico 19,2%
• Hemólise 5,5%
• Coagulação intravascular disseminada (DIC) 3,5%
• Tamponamento cardíaco: sangue 5%
• Hemorragia pulmonar 2,8%
• Isquemia do membro 3,6%
• Síndrome compartimental 1%
• Fasciotomia de membro 1,5%
• Amputação de membro 0,5% Embora esses dados de registro não permitam uma compreensão da correlação causal com a mortalidade, sangramento e complicações tromboembólicas quase certamente contribuem para a morbidade e os custos do tratamento.

A necessidade de transfusões de sangue foi quantificada entre 1 e 4 unidades por dia de tratamento com ECMO, o que pode contribuir ainda mais para a mortalidade e morbidade por meio de complicações diretas e indiretas relacionadas à transfusão. As melhores estratégias para evitar transfusões de sangue em ECMO não foram identificadas.

Os custos diretamente relacionados à ECMO são difíceis de avaliar. No entanto, até agora, o maior estudo randomizado calculou os custos adicionais dos pacientes tratados com a modalidade em cerca de 40.000 libras, enquanto outros estudos observacionais mediram um custo direto relacionado ao tratamento de 73.000 USD e 106.000 Euro. Mesmo uma estimativa conservadora da carga anual de casos quantificaria os custos globais relacionados ao tratamento em mais de 1,5 bilhão de dólares. Usando a mesma abordagem conservadora e assumindo uma duração média de tratamento com ECMO de 10 dias, isso se traduziria em 200.000 unidades de sangue transfundidas. Dados os custos diretos relatados de uma transfusão de sangue de US$ 265, os custos seriam de cerca de US$ 50 milhões por ano apenas para glóbulos vermelhos. Os custos indiretos relacionados ao TRALI e outras complicações, bem como os custos administrativos, não podem ser avaliados, mas provavelmente são muito maiores.

Dados específicos sobre controle de sangue e anticoagulação foram publicados apenas em estudos retrospectivos de um único centro. O recrutamento direcionado deste estudo de 500 pacientes representaria de longe a maior amostra contemporânea nesta área em todo o mundo.