胎児手術に関するインタビュー調査: 胎児手術に対する親の認識

1. 背景と理論的根拠 胎児手術は、世界中の少数の専門チームによって実施される高度に技術的な手順です。 胎児の手術は、主要な状態の転帰を改善しますが、重要な手順では、胎児と母体のリスクに関連しています。 現在、骨髄髄膜瘤 (MMC) の胎児には、母体胎児の開放手術が使用されています。 胎児鏡検査または最小アクセス胎児手術は、先天性横隔膜ヘルニア (CDH) の胎児の治療にも使用されています。 改善された機器、画像処理、臨床トレーニング、および一般参加を組み合わせることにより、胎児治療および手術のためのガイド付き機器 (GIFT-Surg) プロジェクトは、胎児手術をより安全かつ効率的にするためのツールを胎児外科医に提供することを目的としています。 UZ と KU Leuven チームは、このエンジニアリング プロジェクトに参加しています。

   MMC や CDH などの先天性奇形の正確な診断に続いて、将来の親は胎児の将来に関するさまざまな不確実性に直面し、提供されるオプションには重大な倫理的考慮が必要です。 調査中の状況では、一部の親にとって妊娠中絶は、妊娠中の出産前管理の代替オプションである可能性があります。 胎児治療は、より複雑な新生児の経過の可能性を減らすために処置が行われ、長期転帰を改善する可能性がありますが、羊水漏出、感染、そして最も重要なことには非常に早産のリスクがあり、重要な新生児の死亡率と罹患率、および長期的な影響。 これらの競合するリスクのバランスを取ることは困難です。

   1. 骨髄髄膜瘤 有病率、発生率、臨床症状 骨髄髄膜瘤 (MMC) または二分脊椎は、受胎後 28 日目に神経管の一部が閉じられないときに発生する先天的な異常です。 開いた二分脊椎は、液体で満たされた嚢カバーのない平らな欠陥 (骨髄分離症)、または嚢へのコードの押し出しを伴う膜性被覆 (骨髄髄膜瘤) のいずれかを示す可能性があります。 その有病率は、ヨーロッパでは出生 10,000 人当たり約 4.9 人です。 骨髄髄膜瘤は、中枢神経系に影響を与える重篤でありながら致命的ではない先天性異常であり、複雑な身体的および神経発達的後遺症を伴います。 ほとんどの場合、それはキアリ II 型奇形 (後脳ヘルニア) および脳室肥大にも関連しています。

      治療、リスク、および（長期的な）転帰 最近まで、出生前に診断が下された親が利用できる唯一の選択肢は、分娩と出生後の手術による待機的管理、または妊娠中絶でした。 しかし、過去 30 年間で、「2 ヒット」仮説が示唆するように、この状態は子宮内で進行性であることが明らかになりました。脊髄が子宮内環境に継続的にさらされ、後脳の吸引勾配が原因で、神経形成の初期胚障害とそれに続く二次変化。 これは、この自然な経過を阻止または逆転させるための胎児介入の概念につながりました. 子羊モデルでの機能的転帰が改善された MMC の成功した胎児カバレッジは、1990 年代後半に最初に説明されました。 これは臨床的に翻訳され、いくつかのケースシリーズで有望な初期結果が得られ、最終的に骨髄髄膜瘤の無作為化管理研究（MOMS）につながりました。 この研究は、妊娠中期の層状修復が脳室腹腔シャントの必要性を減らし、後脳ヘルニアの程度を改善し、出生後の手術よりも運動機能を良好に維持することを実証しました。 ただし、二分脊椎の胎児手術には、母体と胎児に大きなリスクが伴います。 胎児は、早産や、敗血症、脳室内出血、呼吸窮迫症候群、壊死性腸炎、死亡などの後遺症のリスクが高くなります。 さらに、母体の合併症のリスクがあり、体の傷跡が子宮の完全性を損ないます。

   2. 先天性横隔膜ヘルニア 有病率、発生率、臨床症状 胚発生中の横隔膜の欠陥により、腹部臓器が欠陥から胸腔に脱出し、肺の成長を妨げ、気道と肺血管系の両方の発達停止を引き起こします。 先天性横隔膜ヘルニア (CDH) は、死産が含まれるかどうかに応じて、2500 分の 1 から 5000 分の 1 の出産で発生します。 横隔膜の欠陥は出生後に修正可能ですが、出生前の気道と血管の発達の停止が生後の問題の主な原因であり、新生児期の呼吸不全と肺高血圧症 (PHT) につながります。 専門センターへの出生前紹介、ハイスループットおよび高度な新生児ケアにより生存率は向上しましたが、依然として全症例の20～30%が死亡しています。 その上、生存者は進行中の肺および栄養の罹患率を経験します。

      治療、リスク、および（長期）転帰 予後不良の胎児では、バルーンを用いた胎児鏡検査による管腔内気管閉塞（FETO）によって胎児の肺の成長を刺激することができます。 胎児の肺は、羊膜腔への液体の正味の分泌物であり、肺は正常な発育において小さな陽圧に維持されます。 胎児の気管閉塞 (TO) は、肺液の流出を防ぎ、背圧の上昇につながり、気道と血管の伸張による成長を促進します。 TO は、肺形成不全の発症から肺を保護するのに十分な肺の成長を引き起こすようです。 子宮内で閉塞が逆転すると、肺の成熟が促進されます。 バルーンを用いた気管閉塞の内視鏡技術を実験的に開発した。 2004 年に、それは最初に臨床的に適用され、Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO) と呼ばれました。

      手順に続く主なリスクは、37 週前 (PPROM) の分娩前の自然破裂です。 論理的には、分娩時の在胎週数は、胎児治療を受けている場合でも、CDH 胎児の生存率と罹患率の重要な予測因子です。

      メタアナリシスは、FETO が生存率を改善することを示唆していますが、この手順はまだ研究段階であると見なされているため、現在、ランダム化比較臨床試験 (www.totaltrial.eu) で評価されています。

   3. 受容性 介入が効果的であるためには、女性とその家族にも受け入れられる必要があります。 「受容性」は、介入に対する予測または経験された認知的および感情的反応に基づいて、医療介入を行う人または受ける人が適切であると考える程度を反映する多面的な構成要素として定義できます。 この定義に基づいて、情緒的態度、負担、知覚される有効性、倫理性、介入の一貫性、機会費用、および自己効力感の 7 つの要素からなる受容性の理論的枠組みが開発されました。 介入の成功した実装は、受信者と配信者の両方にとって受け入れられることを意味します。 この研究は受信者に焦点を当てています。配送者の受容性の測定は、より広い GIFT-Surg プロジェクトの他の側面として考慮されます。

   認識された経験と実際の経験との関係は異なる場合があるため、タイミングは評価の重要な要素です。 したがって、許容性は、将来の許容性、同時の許容性、および遡及的な許容性という 2 つか 3 つの時点で評価されます。

2. 試験の目的

   主な目的: 女性 (およびそのパートナー) が MMC および CDH に対する胎児外科的介入の受容性をどのように認識しているかを評価すること。 参加者は、胎児手術に参加するという決定に関して、考え、見解、感情、経験を共有するよう求められます。

3. トライアルデザイン

   これは定性的な詳細なインタビュー研究であり、これらの 48 人の患者に関するすべてのデータが完全であることを考えると、ルーヴェン大学病院の 2 つの胎児状態 (MMC および CDH) について約 48 人の女性/カップルを対象としています。 50% の推定ドロップアウト率は、治療オプション (胎児手術、待機中の管理、中絶) ごと、および条件 (MMC または CDH) ごとに合計 4 人の患者が分析に利用できることを意味します。

   すべての親が胎児手術を選択するわけではないため、出生前に診断された孤立性脊椎欠損症および先天性横隔膜ヘルニアの紹介とカウンセリングの後、患者は 3 つのグループに分類されます。1. 胎児手術を選択する親、2. 中絶を選択する親、および 3. 親期待される管理を選択します。 介入の受容性を評価するには、3 つのグループすべてで介入の受容性を評価することが重要です。 特に、非許容性に関する知識は重要です。

4. トライアル介入

   データ収集は、対面でのインタビューを実行することによって行われます。 面接は、面接前、面接中の 3 つの時点で行われます。 介入直後）および介入後。 患者が最初にカウンセリングを受けて評価された後、介入が危機に瀕する前に、将来の受容性が評価されます。 同時許容性、患者は介入直後にインタビューを受けますが、手術後の観察のために入院し、遡及的許容性は出産後3か月です。

   将来的および同時の受容性を評価する面接は、常に治療病院への訪問に沿って計画されるため、親は面接のために故意に病院に来る必要がなく、オランダ語または英語で行われます。 面接は約 30 ～ 60 分続くと予想され、面接ガイドに従います。 女性 (およびそのパートナー) は集中的で感情的に動揺するプロセスを経ることが認められているため、患者の個人的な評価と医師の評価に基づいて、患者がインタビューに参加できる場合にのみ、インタビューが実施されます。 参加者の好みに応じて、レトロスペクティブな受け入れ可能性のために、インタビューは電話会議または電話で行うことができます。

   データ収集 データは、詳細なインタビューを使用して収集されます。 詳細なインタビューは、参加者の視点と彼らが置かれている状況の認識を理解するために使用されます。 これには、イベントの参加者の解釈と理解が明示的に含まれます。 面接のスタイルは「レスポンシブ」です。このスタイルは、インタビュアーとインタビュイーの間に信頼関係を築くことの重要性を強調しています。 これは、静かで落ち着いた環境、共感的にニュートラルなインタビュアーの立場、口頭および非口頭のコミュニケーションを使用したオープンなアプローチを作成することによって行われます。 一連の質問のリストはありませんが、受け入れ可能性のフレームワークの 7 つの構成要素に基づいて、1 つの主な質問に基づいたインタビュー ガイドがあり、詳細を調べるためのさまざまなテーマがあります。 インタビューは Yeo らによって説明されているように 6 つの段階に従います。調査の紹介（目的と目的、守秘義務、任意、インタビューの範囲（参加者が管理する）、正しい答えも間違った答えもない（ステージ 2）。インタビューの開始：参照用に背景情報について話し合い、トーンを設定する（ステージ 3） ; インタビュー中 (記録開始: 主題の広さと深さ)(ステージ 4); インタビュー終了: 終了の事前通知と回答者がまだ議論されていない重要なことを提起する機会 (ステージ 5); インタビュー後: 感謝と感謝自分の経験を共有することの価値、情報の取り扱いと使用方法、フォローアップ、および今後の会議の予定を強調する (ステージ 6) (面接ガイド)。

   インタビューはオーディオレコーダーでデジタル録音されます。 その後、インタビューが文字に起こされ、コード化されたトランスクリプトが英語に翻訳され、分析に使用されます。 正確性を確保するために、オランダ語の 5 つの転写産物のサンプルに逆翻訳が使用されます。

5. サンプルサイズ

   ベルギーでの予定サンプルサイズは、調査完了時にMMCで12人、CDHで12人の女性です。英国では、調査員は MMC に 10 人の女性、CDH に 5 人の女性を含めることを期待しています。 このサンプルサイズは、臨床関係者へのインタビューから決定されました。 質的調査のサンプルサイズは通常小さいです。分析では、追加のインタビューから新しい情報が得られない時点があるためです。 これは飽和とも呼ばれます。 この研究の目的は、統計的に有意な差別変数を決定することではなく、参加者の見解と好みを深く理解し、介入の受容性を評価することです。 正確なサンプルサイズは飽和度によって異なります

6. 分析

分析は純粋に定性的なものです。 インタビューは研究者によって逐語的に書き起こされる。 コンテンツ分析は、定性的ソフトウェア プログラムを使用して実行されます。 最初に、最初のコンテンツと関心のある主題が特定されます。これは、いわゆるデータの習熟です。 この最初のステップの後に、フレームワークの初期構成が続きます。 フレームワークは、回答者の見解、感情、経験、および認識を整理できる見出しを作成します。 フレームワークは、データのラベル付けに使用されます。引用符またはテキストの一部は、さまざまなテーマに合わせて並べられます。 次のステップは、カテゴリー間の接続を作成し、受容性のフレームワークに関連するより広いコンテキストにそれらを配置することにより、フレームワークをさらに改良することです。 分析の質を向上させるために、心理学と定性分析のバックグラウンドを持つ共著者の間で、さまざまな時点で中間分析が議論されます。 その後、以前に分析されたすべてのトランスクリプトがレビューされ、コンテンツがこの概念と一致していることを確認します (テーマ分析)。