Interviewstudie zur fetalen Chirurgie: Elternwahrnehmung der fetalen Chirurgie

1. Hintergrund und Begründung Die fetale Chirurgie ist ein hochtechnologisches Verfahren, das nur von wenigen spezialisierten Teams auf der ganzen Welt durchgeführt wird. Fetale Chirurgie verbessert die Ergebnisse für Schlüsselerkrankungen, ist jedoch mit einem erheblichen, mit dem Eingriff verbundenen fetalen und mütterlichen Risiko verbunden. Offene mütterlich-fötale Chirurgie wird derzeit bei Föten mit Myelomeningozele (MMC) angewendet. Die fetoskopische oder fetale Chirurgie mit minimalem Zugang wird auch zur Behandlung von Föten mit angeborener Zwerchfellhernie (CDH) eingesetzt. Durch die Kombination von verbesserter Instrumentierung, Bildgebung, klinischer Schulung und öffentlichem Engagement zielt das Projekt Guided Instrumentation for Fetal Therapy and Surgery (GIFT-Surg) darauf ab, Fetalchirurgen Werkzeuge an die Hand zu geben, um die Fetalchirurgie sicherer und effizienter zu gestalten. Das Team von UZ und KU Leuven beteiligt sich an diesem Engineering-Projekt.

   Nach der genauen Diagnose einer angeborenen Fehlbildung wie MMC oder CDH sind werdende Eltern mit einer Reihe von Ungewissheiten in Bezug auf die Zukunft ihres ungeborenen Kindes konfrontiert, und die angebotenen Optionen erfordern große ethische Überlegungen. In der untersuchten Situation kann der Schwangerschaftsabbruch für einige Eltern eine Alternative zum abwartenden pränatalen Management sein. Die fetale Therapie stellt für einige eine verlockende dritte Option dar, bei der Verfahren durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit eines komplizierteren neonatalen Verlaufs zu verringern, wodurch das langfristige Ergebnis möglicherweise verbessert wird, jedoch das Risiko eines Fruchtwasseraustritts, einer Infektion und vor allem einer sehr frühen Geburt besteht, die mit erheblichen Risiken verbunden sind neonatale Sterblichkeit und Morbidität und Langzeitfolgen. Das Abwägen dieser konkurrierenden Risiken ist eine Herausforderung.

   1. Myelomeningozele Prävalenz, Inzidenz, klinische Präsentation Die Myelomeningozele (MMC) oder Spina bifida ist eine angeborene Anomalie, die 28 Tage nach der Empfängnis auftritt, wenn sich ein Teil des Neuralrohrs nicht schließt. Offene Spina bifida kann entweder mit einem flachen Defekt ohne flüssigkeitsgefüllte Sackbedeckung (Myeloschisis) oder membranöser Bedeckung mit Extrusion des Rückenmarks in den Sack (Myelomeningozele) auftreten. Die Prävalenz beträgt etwa 4,9 pro 10.000 Lebendgeburten in Europa. Myelomeningozele ist eine schwere, aber nicht tödliche angeborene Anomalie, die das zentrale Nervensystem betrifft, mit komplexen körperlichen und neurologischen Folgen. In den meisten Fällen ist es auch mit der Chiari-Typ-II-Fehlbildung (Hinterhirnherniation) und Ventrikulomegalie verbunden.

      Therapie, Risiken und (Langzeit-)Ergebnis Bis vor kurzem blieb Eltern nach pränataler Diagnose nur ein abwartendes Management mit Entbindung und postnataler Operation oder ein Schwangerschaftsabbruch. Aber in den letzten dreißig Jahren wurde offensichtlich, dass der Zustand im Uterus fortschreitend ist, wie es die „Two-Hit“-Hypothese vermuten lässt; ein anfängliches embryonales Versagen der Neurulation, gefolgt von sekundären Veränderungen aufgrund der kontinuierlichen Exposition des Rückenmarks gegenüber der intrauterinen Umgebung und dem Soggradienten am Hinterhirn. Dies führte zu dem Konzept der fötalen Intervention, um diesen natürlichen Verlauf aufzuhalten oder umzukehren. Eine erfolgreiche fetale Abdeckung von MMC mit verbessertem funktionellem Ergebnis im Lammmodell wurde erstmals Ende der 1990er Jahre beschrieben. Dies wurde klinisch mit ermutigenden frühen Ergebnissen in mehreren Fallserien umgesetzt und führte schließlich zur randomisierten kontrollierten Studie zum Management der Myelomeningozele (MOMS). Diese Studie zeigte, dass die geschichtete Reparatur in der Mitte der Schwangerschaft die Notwendigkeit eines ventrikuloperitonealen Shunts reduziert, den Grad der Hinterhirnherniation verbessert und die motorische Funktion besser erhält als eine postnatale Operation. Eine fötale Operation bei Spina bifida ist jedoch mit erheblichen mütterlichen und fetalen Risiken verbunden. Der Fötus ist einem erhöhten Risiko einer Frühgeburt und ihrer Folgeerscheinungen einschließlich Sepsis, intraventrikulärer Blutung, Atemnotsyndrom, nekrotisierender Enterokolitis und Tod ausgesetzt. Außerdem besteht das Risiko für mütterliche Komplikationen und die körperliche Narbe beeinträchtigt die Unversehrtheit des Uterus.

   2. Angeborene Zwerchfellhernie Prävalenz, Inzidenz, Klinik Aufgrund eines Zwerchfelldefekts während der Embryonalentwicklung brechen Bauchorgane durch den Defekt in die Brusthöhle ein, stören das Lungenwachstum und führen zu einem Entwicklungsstillstand beider Atemwege und Lungengefäße. Angeborene Zwerchfellhernien (CDH) treten bei 1/2500 bis 1/5000 Geburten auf, je nachdem, ob Totgeburten mitgezählt werden. Obwohl der Zwerchfelldefekt nach der Geburt korrigierbar ist, ist der pränatale Stillstand der Atemwegs- und Gefäßentwicklung der Hauptgrund für postnatale Probleme, die zu respiratorischer Insuffizienz und pulmonaler Hypertonie (PHT) in der Neugeborenenperiode führen. Obwohl die vorgeburtliche Überweisung an spezialisierte Zentren, ein hoher Durchsatz und eine fortschrittliche Neugeborenenversorgung das Überleben verbessert haben, sterben immer noch 20-30% aller Fälle. Außerdem leiden die Überlebenden unter anhaltender Lungen- und Ernährungsmorbidität.

      Therapie, Risiken und (Langzeit-)Ergebnis Bei Feten mit schlechter Prognose kann das fetale Lungenwachstum durch fetoskopischen endoluminalen Trachealverschluss (FETO) mit einem Ballon stimuliert werden. Die fötale Lunge ist ein Nettosekretor von Flüssigkeit in die Amnionhöhle, und die Lungen werden bei normaler Entwicklung auf einem geringen Überdruck gehalten. Der fetale Luftröhrenverschluss (TO) verhindert das Austreten von Lungenflüssigkeit, was zu einem erhöhten Gegendruck führt, was wiederum das dehnungsinduzierte Wachstum der Atemwege und Gefäße fördert. TO scheint ein ausreichendes Lungenwachstum auszulösen, um die Lunge vor der Entwicklung einer Lungenhypoplasie zu schützen. In-utero-Aufhebung der Okklusion führt zur Lungenreifung. Experimentell wurde eine endoskopische Technik des Luftröhrenverschlusses unter Verwendung eines Ballons entwickelt. 2004 wurde es erstmals klinisch angewendet und als fetoscopic endoluminal tracheal occlusion (FETO) bezeichnet.

      Das Hauptrisiko nach dem Eingriff ist ein spontaner Blasensprung vor der Geburt vor der 37. Woche (PPROM). Das Gestationsalter bei der Geburt ist logischerweise ein wichtiger Prädiktor für das Überleben und die Morbidität von CDH-Föten, auch wenn sie sich einer fetalen Therapie unterziehen.

      Eine Metaanalyse deutet darauf hin, dass FETO das Überleben verbessert, aber das Verfahren muss noch als experimentell angesehen werden und wird daher derzeit im Rahmen einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie (www.totaltrial.eu) evaluiert.

   3. Akzeptanz Damit eine Intervention wirksam ist, muss sie auch für Frauen und ihre Familien akzeptabel sein. „Akzeptanz“ kann als ein facettenreiches Konstrukt definiert werden, das das Ausmaß widerspiegelt, in dem Menschen, die eine medizinische Intervention durchführen oder erhalten, diese für angemessen halten, basierend auf erwarteten oder erfahrenen kognitiven und emotionalen Reaktionen auf die Intervention. Basierend auf dieser Definition wurde ein theoretischer Akzeptanzrahmen entwickelt, der sieben Komponenten umfasst: affektive Einstellung, Belastung, wahrgenommene Effektivität, Ethik, Interventionskohärenz, Opportunitätskosten und Selbstwirksamkeit. Eine erfolgreiche Durchführung einer Intervention bedeutet, dass sie sowohl für Empfänger als auch für Anbieter akzeptabel ist. Diese Studie konzentriert sich auf die Empfänger; Die Messung der Akzeptanz für Zusteller wird als weitere Facette des umfassenderen GIFT-Surg-Projekts betrachtet.

   Das Timing ist ein wichtiger Faktor bei der Bewertung, da die Beziehung zu wahrgenommenen und tatsächlichen Erfahrungen unterschiedlich sein kann. Die Akzeptanz wird daher in zwei oder drei Zeitpunkten bewertet: prospektive Akzeptanz, gleichzeitige Akzeptanz und retrospektive Akzeptanz.

2. Versuchsziele

   Primäres Ziel: zu beurteilen, wie Frauen (und ihre Partner) die Akzeptanz eines fetalen chirurgischen Eingriffs für MMC und CDH wahrnehmen. Die Teilnehmer werden gebeten, ihre Gedanken, Ansichten, Gefühle und Erfahrungen in Bezug auf die Entscheidung, an einer fetalen Operation teilzunehmen, mitzuteilen.

3. Versuchsdesign

   Dies ist eine qualitative Tiefeninterviewstudie, die etwa 48 Frauen/Paare am Universitätskrankenhaus Leuven für zwei fetale Erkrankungen (MMC und CDH) einschließen soll, vorausgesetzt, dass alle Daten zu diesen 48 Patienten vollständig sind. Eine geschätzte Dropout-Rate von 50 % bedeutet, dass insgesamt 4 Patienten pro Behandlungsoption (fötale Operation, abwartende Behandlung, Terminierung) und pro Erkrankung (MMC oder CDH) für die Analyse zur Verfügung stehen.

   Da sich nicht alle Eltern für eine fetale Operation entscheiden, werden die Patienten nach Überweisung und Beratung bei vorgeburtlich diagnostizierten isolierten Wirbelsäulenfehlern und angeborenen Zwerchfellbrüchen in drei Gruppen eingeteilt: 1. Eltern, die sich für eine fetale Operation entscheiden, 2. Eltern, die sich für einen Schwangerschaftsabbruch entscheiden und 3. Eltern sich für ein erwartungsvolles Management entscheiden. Um die Akzeptanz der Intervention zu beurteilen, ist es sinnvoll, die Akzeptanz der Intervention in allen drei Gruppen zu beurteilen. Insbesondere ist die Kenntnis der Nichtzulässigkeit wichtig.

4. Versuchsintervention

   Die Datenerhebung erfolgt durch die Durchführung persönlicher Interviews. Die Interviews werden zu drei Zeitpunkten durchgeführt: davor, während (d. h. kurz nach dem Eingriff) und nach dem Eingriff. Die voraussichtliche Akzeptanz wird bewertet, nachdem die Patienten zuerst beraten und beurteilt wurden, aber vor der Intervention, um die es geht. Gleichzeitige Akzeptanz, Patienten werden kurz nach dem Eingriff befragt, während sie noch zur postoperativen Beobachtung aufgenommen werden, und retrospektive Akzeptanz drei Monate nach der Entbindung.

   Die Gespräche zur Beurteilung der voraussichtlichen und gleichzeitigen Akzeptanz werden immer zusammen mit Besuchen im behandelnden Krankenhaus geplant, sodass die Eltern nie eigens für ein Gespräch ins Krankenhaus kommen müssen, und werden auf Niederländisch oder Englisch geführt. Die Interviews dauern voraussichtlich etwa 30-60 Minuten und folgen einem Interviewleitfaden. Da Frauen (und ihre Partner) bekanntermaßen einen intensiven und emotional aufwühlenden Prozess durchlaufen, werden Interviews nur durchgeführt, wenn die Patientin in der Lage ist, an einem Interview teilzunehmen, basierend auf der persönlichen Einschätzung der Patientin sowie der Einschätzung ihres Arztes. Zur nachträglichen Akzeptanz kann das Interview je nach Präferenz des Teilnehmers per Telefonkonferenz oder Telefon stattfinden.

   Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgt durch Tiefeninterviews. Tiefeninterviews werden verwendet, um die Perspektiven und Wahrnehmungen der Teilnehmer einer Situation, in der sie sich befinden, zu verstehen. Es schließt ausdrücklich die Interpretation und das Verständnis der Teilnehmer eines Ereignisses ein. Der Interviewstil wird „responsive“ sein; Dieser Stil betont, wie wichtig es ist, ein Vertrauensverhältnis zwischen Interviewer und Interviewpartner aufzubauen. Dies geschieht durch die Schaffung einer ruhigen und ruhigen Umgebung, eine empathisch neutrale Haltung des Interviewers und eine offene Herangehensweise durch verbale und nonverbale Kommunikation. Es wird keine festgelegte Liste von Fragen geben, sondern einen Interviewleitfaden, der auf einer Hauptfrage basiert, mit verschiedenen Themen, die untersucht werden können, basierend auf den sieben Komponenten des Akzeptanzrahmens. Das Interview wird sechs Phasen folgen, wie von Yeo et al. beschrieben: Ankunft und Einführung: Beziehung aufbauen, die Interaktion „hosten“ (Phase 1); Einführung in die Forschung (Ziele und Ziele, Vertraulichkeit, Freiwilligkeit, Umfang des Interviews (Teilnehmer in Kontrolle), keine richtigen oder falschen Antworten (Stufe 2); Beginn des Interviews: Kontextuelle Hintergrundinformationen als Referenz besprechen und den Ton angeben (Stufe 3) ; während des Interviews (Beginn der Aufzeichnung: Themenbreite und -tiefe) (Stufe 4); Ende des Interviews: Vorankündigung des Endes und Gelegenheit für den Befragten, wichtiges noch nicht Besprochenes anzusprechen (Stufe 5); und nach dem Interview: Danken und betonen den Wert des Erfahrungsaustauschs, wie Informationen behandelt und genutzt werden, Folgemaßnahmen und weitere geplante Treffen (Stufe 6) (Leitfaden für das Vorstellungsgespräch).

   Die Interviews werden digital mit einem Audiorecorder aufgezeichnet. Anschließend werden Interviews transkribiert und verschlüsselte Transkripte ins Englische übersetzt und für die Analyse verwendet. Eine Rückübersetzung wird für eine Stichprobe von 5 Transkripten auf Niederländisch verwendet, um die Genauigkeit zu gewährleisten.

5. Stichprobengröße

   Die beabsichtigte Stichprobengröße in Belgien beträgt 12 Frauen für MMC und 12 für CDH bei Abschluss der Studie; in Großbritannien erwarten die Ermittler 10 Frauen für MMC und 5 für CDH. Diese Stichprobengröße wurde durch Befragung klinischer Interessenvertreter ermittelt. Die Stichprobengröße in der qualitativen Forschung ist normalerweise klein, da es in der Analyse irgendwann einen Moment gibt, in dem keine neuen Informationen aus zusätzlichen Interviews gewonnen werden. Dies wird auch als Sättigung bezeichnet. Ziel dieser Forschung ist es nicht, statistisch signifikante diskriminierende Variablen zu bestimmen, sondern ein tiefgreifendes Verständnis der Ansichten und Präferenzen der Teilnehmer zu erlangen und die Akzeptanz der Intervention zu beurteilen. Die genaue Probengröße hängt von der Sättigung ab

6. Analyse

Die Analyse ist rein qualitativ. Die Interviews werden vom Forscher wörtlich transkribiert. Inhaltsanalysen werden unter Verwendung des qualitativen Softwareprogramms durchgeführt. Zunächst werden erste Inhalte und Interessensgebiete identifiziert, die sogenannte Einarbeitung in die Daten. Diesem ersten Schritt folgt das initiale Konstrukt eines Frameworks. Der Rahmen konstruiert die Überschriften, unter denen die Ansichten, Gefühle, Erfahrungen und Wahrnehmungen der Befragten organisiert werden können. Der Rahmen wird dann zur Kennzeichnung der Daten verwendet: Zitate oder Textteile werden nach den verschiedenen Themen geordnet, um sich einzufügen. Der nächste Schritt wird eine weitere Verfeinerung des Rahmens sein, indem Verbindungen zwischen Kategorien hergestellt und in einen breiteren Kontext gestellt werden, der sich auf den Rahmen der Akzeptanz bezieht. Um die Qualität der Analyse zu verbessern, werden zu verschiedenen Zeitpunkten Zwischenanalysen zwischen Co-Autoren mit einem Hintergrund in Psychologie und qualitativer Analyse diskutiert. Anschließend werden alle zuvor analysierten Transkripte auf inhaltliche Übereinstimmung mit diesem Konzept überprüft (thematische Analyse).