Studie rozhovorů o fetální chirurgii: Rodičovské vnímání fetální chirurgie

1. Pozadí a zdůvodnění Fetální chirurgie je vysoce technický postup, který provádí pouze několik specializovaných týmů po celém světě. Fetální chirurgie zlepšuje výsledky u klíčových stavů, ale s významným rizikem pro plod a matku související s výkonem. U plodů s myelomeningokélou (MMC) se v současnosti používá otevřená mateřsko-fetální chirurgie. Fetoskopická nebo fetální chirurgie s minimálním přístupem se také používá k léčbě plodů s vrozenou diafragmatickou hernií (CDH). Projekt Guided Instrumentation for Fetal Therapy and Surgery (GIFT-Surg) si klade za cíl poskytnout fetálním chirurgům nástroje, díky nimž bude fetální chirurgie bezpečnější a efektivnější. Na tomto inženýrském projektu se podílí tým UZ a KU Leuven.

   Po přesné diagnóze vrozené malformace, jako je MMC nebo CDH, čelí budoucí rodiče řadě nejistot ohledně budoucnosti svého nenarozeného dítěte a nabízené možnosti vyžadují velké etické úvahy. Ve zkoumané situaci může být ukončení těhotenství pro některé rodiče alternativní možností k očekávanému prenatálnímu managementu. Fetální terapie poskytuje pro některé lákavou třetí možnost, kdy se provádějí postupy ke snížení pravděpodobnosti komplikovanějšího neonatálního průběhu, potenciálně zlepšení dlouhodobého výsledku, ale s rizikem úniku plodové vody, infekce a především velmi předčasného porodu spojeného s významným novorozenecká úmrtnost a morbidita a dlouhodobé následky. Vyvážení těchto konkurenčních rizik je náročné.

   1. Myelomeningokéla Prevalence, incidence, klinický obraz Myelomeningokéla (MMC) nebo spina bifida je vrozená abnormalita vznikající 28 dní po početí, kdy se část neurální trubice neuzavře. Otevřená spina bifida se může projevit buď plochým defektem bez krytí vaku naplněným tekutinou (myeloschisis), nebo membránovým obalem s extruzí provazce do vaku (myelomeningokéla). Jeho prevalence je přibližně 4,9 na 10 000 živě narozených dětí v Evropě. Myelomeningokéla je závažná, avšak neletální vrozená abnormalita postihující centrální nervový systém s komplexními fyzickými a neurovývojovými následky. Ve většině případů je také spojena s Chiariho malformací typu II (herniace zadního mozku) a ventrikulomegalií.

      Terapie, rizika a (dlouhodobý) výsledek Až donedávna byly jedinými možnostmi, které měli rodiče po stanovení diagnózy prenatálně, očekávaná léčba s porodem a postnatální operací nebo ukončení těhotenství. Ale během posledních třiceti let se ukázalo, že stav je progresivní in utero, jak naznačuje hypotéza „dvou zásahů“; počáteční embryonální selhání neurulace následované sekundárními změnami v důsledku neustálého vystavení míchy nitroděložnímu prostředí a gradientu sání na zadním mozku. To vedlo ke koncepci fetálního zásahu k zastavení nebo zvrácení tohoto přirozeného průběhu. Úspěšné fetální pokrytí MMC se zlepšeným funkčním výsledkem u jehněčího modelu bylo poprvé popsáno na konci 90. let 20. století. To bylo klinicky převedeno s povzbudivými ranými výsledky v několika sériích případů a nakonec vedlo k randomizované kontrolované studii Management of Myelomeningocele Study (MOMS). Tato studie prokázala, že vrstvená reparace uprostřed gestace snižuje potřebu ventrikuloperitoneálního shuntu, zlepšuje stupeň herniace zadního mozku a zachovává motorickou funkci lépe než postnatální chirurgie. Fetální operace pro rozštěp páteře však přináší značné riziko pro matku a plod. Plod je vystaven zvýšenému riziku předčasného porodu a jeho následků včetně sepse, intraventrikulárního krvácení, syndromu respirační tísně, nekrotizující enterokolitidy a smrti. Kromě toho existuje riziko mateřských komplikací a korporální jizva narušuje integritu dělohy.

   2. Vrozená brániční kýla Prevalence, incidence, klinický obraz V důsledku defektu bránice během embryonálního vývoje dochází k herniaci břišních orgánů přes defekt do dutiny hrudní, což narušuje růst plic, což má za následek zástavu vývoje obou dýchacích cest a plicního vaskulatury. Vrozená brániční kýla (CDH) se vyskytuje u 1/2500 až 1/5000 porodů v závislosti na tom, zda jsou zahrnuty i mrtvě narozené. Přestože je brániční vada po narození korigovatelná, prenatální zástava vývoje dýchacích cest a cév je hlavním důvodem postnatálních problémů vedoucích k respiračnímu selhání a plicní hypertenzi (PHT) v novorozeneckém období. Přestože prenatální doporučení do specializovaných center, vysoká výkonnost a pokročilá neonatální péče zlepšila přežití, stále 20–30 % všech případů umírá. Kromě toho přeživší zažívají pokračující plicní a nutriční morbiditu.

      Terapie, rizika a (dlouhodobý) výsledek U plodů se špatnou prognózou může být růst plic plodu stimulován fetoskopickou endoluminální tracheální okluzí (FETO) s balónkem. Plíce plodu jsou čistým sekretorem tekutiny do amniové dutiny a plíce jsou při normálním vývoji udržovány na malém přetlaku. Fetální tracheální okluze (TO) zabraňuje úniku plicní tekutiny, což vede ke zvýšenému zpětnému tlaku, což zase podporuje natažením indukovaný růst dýchacích cest a cév. Zdá se, že TO spouští dostatečný růst plic k ochraně plic před rozvojem plicní hypoplazie. In utero reverze uzávěru podněcuje dozrávání plic. Experimentálně byla vyvinuta endoskopická technika tracheální okluze pomocí balónku. V roce 2004 byl poprvé klinicky aplikován a označován jako fetoskopická endoluminální tracheální okluze (FETO).

      Hlavním rizikem po výkonu je spontánní předporodní prasknutí blan před 37. týdnem (PPROM). Gestační věk při porodu je logicky důležitým prediktorem přežití a morbidity u CDH plodů, také když podstupují fetální terapii.

      Metaanalýza naznačuje, že FETO zlepšuje přežití, ale postup je třeba považovat za výzkumný, a proto je v současné době hodnocen v rámci randomizované kontrolované klinické studie (www.totaltrial.eu).

   3. Přijatelnost Aby byla intervence účinná, musí být také přijatelná pro ženy a jejich rodiny. „Přijatelnost“ lze definovat jako mnohostranný konstrukt, který odráží míru, do jaké ji lidé poskytující nebo přijímající zdravotnickou intervenci považují za vhodnou, na základě předpokládaných nebo zažitých kognitivních a emocionálních reakcí na intervenci. Na základě této definice byl vyvinut teoretický rámec přijatelnosti zahrnující sedm složek: afektivní postoj, zátěž, vnímaná efektivita, etika, koherence intervence, náklady příležitosti a vlastní účinnost. Úspěšná realizace intervence znamená, že je přijatelná jak pro příjemce, tak pro doručovatele. Tato studie se zaměřuje na příjemce; měření přijatelnosti pro dodavatele bude považováno za další aspekty širšího projektu GIFT-Surg.

   Načasování je důležitým faktorem při hodnocení, protože vztah k vnímaným a skutečným zkušenostem se může lišit. Přijatelnost se proto posuzuje ve dvou nebo třech okamžicích: prospektivní přijatelnost, souběžná přijatelnost a retrospektivní přijatelnost.

2. Cíle zkoušky

   Primární cíl: posoudit, jak ženy (a jejich partneři) vnímají přijatelnost fetální chirurgické intervence pro MMC a CDH. Účastníci budou požádáni, aby se podělili o své myšlenky, názory, pocity a zkušenosti s ohledem na rozhodnutí zúčastnit se operace plodu.

3. Zkušební design

   Jedná se o kvalitativní hloubkovou rozhovorovou studii, která zahrnuje přibližně 48 žen/párů z University Hospital Leuven pro dva fetální stavy (MMC a CDH), protože všechna data o těchto 48 pacientkách jsou kompletní. Odhadovaná míra předčasného ukončení léčby ve výši 50 % znamená, že pro analýzu budou k dispozici celkem 4 pacienti na jednu možnost léčby (operace plodu, očekávaná léčba, ukončení léčby) a na stav (MMC nebo CDH).

   Protože ne všichni rodiče se rozhodnou pro operaci plodu, po doporučení a konzultaci pro prenatálně diagnostikované izolované vady páteře a vrozenou brániční kýlu se pacienti rozdělí do tří skupin: 1. Rodiče, kteří se rozhodnou pro operaci plodu, 2. Rodiče, kteří se rozhodli pro ukončení těhotenství a 3. Rodiče rozhodnout se pro nastávající management. Pro posouzení přijatelnosti intervence je užitečné posoudit přijatelnost intervence ve všech třech skupinách. Důležitá je zejména znalost nepřijatelnosti.

4. Zkušební intervence

   Sběr dat bude probíhat formou osobních rozhovorů. Rozhovory budou probíhat ve třech časových úsecích: před, během (tj. krátce po zásahu) a po zásahu. Prospektivní přijatelnost bude posouzena poté, co byli pacienti poprvé konzultováni a posouzeni, ale před intervencí v sázce. Souběžná přijatelnost, pacientky budou dotazovány krátce po zákroku, zatímco jsou stále přijaty k pooperačnímu pozorování, a retrospektivní přijatelnost tři měsíce po porodu.

   Pohovory hodnotící prospektivní a souběžnou přijatelnost budou vždy naplánovány spolu s návštěvami léčebné nemocnice, takže rodiče nikdy nebudou muset přijít na pohovor do nemocnice záměrně, a budou probíhat v holandštině nebo angličtině. Očekává se, že rozhovory budou trvat přibližně 30–60 minut a budou se řídit průvodcem rozhovory. Vzhledem k tomu, že ženy (a jejich partneři) procházejí intenzivním a emocionálně rozrušeným procesem, budou pohovory prováděny pouze v případě, že je pacient schopen se rozhovoru zúčastnit, a to na základě osobního posouzení pacientky i posudku lékaře. Pro zpětnou přijatelnost, v závislosti na preferenci účastníka, může rozhovor probíhat prostřednictvím telekonference nebo telefonu.

   Sběr dat Údaje jsou shromažďovány pomocí hloubkových rozhovorů. Hloubkové rozhovory se používají k pochopení perspektiv účastníků a vnímání situace, ve které se nacházejí. Explicitně zahrnuje interpretaci účastníků a porozumění události. Styl pohovoru bude „responzivní“; tento styl zdůrazňuje důležitost budování vztahu důvěry mezi tazatelem a dotazovaným. A to vytvořením tichého a klidného prostředí, empaticky neutrální pozice tazatele a otevřeným přístupem s využitím verbální i neverbální komunikace. Nebude existovat soubor otázek, ale průvodce rozhovorem založený na jedné hlavní otázce s různými tématy pro zkoumání, založených na sedmi složkách rámce přijatelnosti. Rozhovor bude probíhat v šesti fázích, jak popisuje Yeo et al.: příchod a představení: navázání vztahu, „hostování“ interakce (fáze 1); představení výzkumu (cíle a cíle, důvěrnost, dobrovolnost, rozsah rozhovoru (účastník kontroly), žádné správné nebo špatné odpovědi (fáze 2); začátek rozhovoru: prodiskutujte kontextové základní informace pro referenci a nastavte tón (fáze 3) ; během rozhovoru (zahájení nahrávání: šířka a hloubka tématu) (fáze 4); ukončení rozhovoru: předběžné oznámení o ukončení a příležitost pro respondenta vznést něco důležitého, o čem se ještě nemluvilo (fáze 5); a po rozhovoru: poděkování a zdůrazňují hodnotu sdílení jejich zkušeností, to, jak se s informacemi nakládá a jak je využívají, následná a plánovaná další setkání (fáze 6) (průvodce pohovorem).

   Rozhovory budou nahrávány digitálně na audio rekordér. Následně budou rozhovory přepsány a kódované přepisy přeloženy do angličtiny a použity k analýze. Zpětný překlad bude použit pro vzorek 5 přepisů v holandštině, aby byla zajištěna přesnost.

5. Velikost vzorku

   Zamýšlená velikost vzorku v Belgii je 12 žen pro MMC a 12 pro CDH při dokončení studie; ve Spojeném království vyšetřovatelé očekávají, že zahrnou 10 žen pro MMC a 5 pro CDH. Tato velikost vzorku byla stanovena z rozhovorů s klinickými zainteresovanými stranami. Velikost vzorku v kvalitativním výzkumu je obvykle malá, protože při analýze v určitém okamžiku nastane okamžik, kdy se z dodatečných rozhovorů nezískají žádné nové informace. Tomu se také říká saturace. Cílem tohoto výzkumu není stanovit statisticky významné diskriminační proměnné, ale do hloubky porozumět názorům a preferencím účastníků a posoudit přijatelnost intervence. Přesná velikost vzorku bude záviset na saturaci

6. Analýza

Analýza je čistě kvalitativní. Rozhovory budou výzkumníkem doslovně přepisovány. Obsahové analýzy budou provedeny pomocí kvalitativního softwarového programu. Nejprve je identifikován výchozí obsah a předměty zájmu, tzv. seznámení s daty. Po tomto prvním kroku následuje počáteční konstrukce rámce. Rámec konstruuje nadpisy, do kterých lze uspořádat názory, pocity, zkušenosti a vjemy respondentů. Rámec se pak používá pro označování dat: citace nebo části textu jsou seřazeny podle různých témat, aby se vešly. Dalším krokem bude další upřesnění rámce vytvořením spojení mezi kategoriemi a jejich umístěním do širšího kontextu souvisejícího s rámcem přijatelnosti. Pro zlepšení kvality analýzy budou v různých okamžicích interim analýzy diskutovány mezi spoluautory se zkušenostmi z psychologie a kvalitativní analýzy. Poté budou všechny dříve analyzované přepisy přezkoumány, aby se zkontrolovalo, zda je obsah v souladu s tímto konceptem (tematická analýza).