Magzati sebészeti interjú: Szülői felfogás a magzati sebészetről

1. Háttér és indoklás A magzati sebészet egy rendkívül technikai jellegű eljárás, amelyet csak néhány szakosodott csapat végez szerte a világon. A magzati műtét javítja a kulcsfontosságú állapotok kimenetelét, de jelentős beavatkozással kapcsolatos magzati és anyai kockázat esetén. Nyitott anyai-magzati műtétet jelenleg myelomeningocelében (MMC) szenvedő magzatoknál alkalmaznak. Fetoszkópos vagy minimális hozzáférésű magzati műtétet is alkalmaznak veleszületett rekeszizomsérvben (CDH) szenvedő magzatok kezelésére. A továbbfejlesztett műszerezés, a képalkotás, a klinikai képzés és a nyilvánosság bevonása révén Az irányított műszerezés magzati terápiához és sebészethez (GIFT-Surg) projekt célja, hogy a magzati sebészek számára olyan eszközöket biztosítson, amelyek biztonságosabbá és hatékonyabbá teszik a magzati műtétet. Az UZ és a KU Leuven csapata részt vesz ebben a mérnöki projektben.

   Egy veleszületett rendellenesség (például MMC vagy CDH) pontos diagnózisát követően a leendő szülők számos bizonytalansággal szembesülnek születendő gyermekük jövőjét illetően, és a kínált lehetőségek komoly etikai megfontolásokat igényelnek. A vizsgált helyzetben a terhesség megszakítása néhány szülő számára alternatív lehetőség lehet a várandós prenatális kezelés helyett. A magzati terápia csábító harmadik lehetőséget kínál egyesek számára, ahol az eljárásokat a bonyolultabb újszülöttkori lefolyás valószínűségének csökkentésére végzik, ami potenciálisan javítja a hosszú távú kimenetelt, de fennáll a magzatvíz szivárgás, fertőzés és ami a legfontosabb, nagyon koraszülés kockázata, ami jelentős mértékben jár együtt. újszülöttkori mortalitás és morbiditás, valamint a hosszú távú következmények. E versengő kockázatok kiegyensúlyozása kihívást jelent.

   1. Myelomeningocele Prevalencia, incidencia, klinikai megjelenés A myelomeningocele (MMC) vagy spina bifida egy veleszületett rendellenesség, amely a fogantatás után 28 nappal jelentkezik, amikor az idegcső egy része nem záródik. A nyitott spina bifida megjelenhet lapos defektussal, folyadékkal töltött zsákfedés nélkül (myeloschisis), vagy membrános borítással a zsinórnak a zsákba való extrudálásával (myelomeningocele). Prevalenciája körülbelül 4,9/10 000 élveszületett Európában. A myelomeningocele egy súlyos, de nem halálos veleszületett rendellenesség, amely a központi idegrendszert érinti, összetett fizikai és idegrendszeri fejlődési következményekkel. A legtöbb esetben a Chiari II. típusú malformációval (hátsóagyi sérv) és a ventriculomegaliával is összefügg.

      Terápia, kockázatok és (hosszú távú) kimenetel Egészen a közelmúltig a szülők számára a terhesség előtti diagnózis felállítását követően a várandósság kezelése szüléssel és posztnatális műtéttel vagy a terhesség megszakításával volt elérhető. De az elmúlt harminc év során nyilvánvalóvá vált, hogy az állapot a méhen belül progresszív, amint azt a „két találat” hipotézise sugallja; a neuruláció kezdeti embrionális kudarca, amelyet másodlagos változások követnek a gerincvelő folyamatos méhen belüli környezetnek való kitettsége és a hátsó agy szívási gradiense miatt. Ez vezetett a magzati beavatkozás koncepciójához, hogy megállítsák vagy megfordítsák ezt a természetes folyamatot. Az MMC sikeres magzati lefedettségét, jobb funkcionális eredménnyel báránymodellben, először az 1990-es évek végén írták le. Ezt klinikailag lefordították biztató korai eredményekkel több esetsorozatban, és végül a randomizált, kontrollált Myelomeningocele Study (MOMS) vizsgálatához vezetett. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a terhesség közepén végzett réteges javítás csökkenti a ventriculoperitoneális söntelés szükségességét, javítja a hátsó agyi herniáció mértékét, és jobban megőrzi a motoros funkciókat, mint a posztnatális műtét. A spina bifida magzati műtétje azonban jelentős anyai és magzati kockázatokkal jár. A magzat fokozottan ki van téve a koraszülésnek és következményeinek, beleértve a szepszist, az intravénás vérzést, a légzési distressz szindrómát, a necrotizáló enterocolitist és a halált. Emellett fennáll az anyai szövődmények kockázata, és a testi heg veszélyezteti a méh integritását.

   2. Veleszületett rekeszizomsérv Prevalencia, incidencia, klinikai megjelenés Az embrionális fejlődés során fellépő rekeszizom defektus miatt a hasi szervek a defektuson keresztül a mellkasi üregbe sérvülnek, megzavarva a tüdőnövekedést, ami a légutak és a tüdőérrendszer fejlődésének leállását eredményezi. A veleszületett rekeszizomsérv (CDH) 1/2500-1/5000 szülésnél fordul elő, attól függően, hogy a halvaszületéseket is beleszámítjuk-e. Bár a rekeszizom defektus a születés után korrigálható, a légutak és az érfejlődés prenatális leállása a fő oka a posztnatális problémáknak, amelyek légzési elégtelenséghez és pulmonális hipertóniához (PHT) vezetnek az újszülött időszakban. Bár a prenatális szakorvosi központokba történő beutalás, a nagy teljesítmény és a fejlett újszülöttgondozás javította a túlélést, az esetek 20-30%-a még mindig meghal. Emellett a túlélők folyamatos tüdő- és táplálkozási morbiditást tapasztalnak.

      Terápia, kockázatok és (hosszú távú) kimenetel Rossz prognózisú magzatokban a magzati tüdőnövekedést fetoszkópos endoluminális légcsőelzáródással (FETO) lehet stimulálni ballonnal. A magzati tüdõ a magzatvíz üregébe kerülõ folyadék nettó szekréciója, és a tüdõ normális fejlõdése során kis pozitív nyomáson marad. A magzati légcső elzáródása (TO) megakadályozza a tüdőből származó folyadék kijutását, ami megnövekedett ellennyomáshoz vezet, ami viszont elősegíti a légutak és az erek nyújtás által kiváltott növekedését. Úgy tűnik, hogy a TO elegendő tüdőnövekedést vált ki ahhoz, hogy megvédje a tüdőt a pulmonalis hypoplasia kialakulásától. Az in utero az elzáródás megfordítása a tüdő érését idézi elő. Kísérletileg endoszkópos technikát fejlesztettek ki a légcső elzárására ballon segítségével. 2004-ben alkalmazták először klinikailag, és Fetoscopic Endoluminalis Tracheal Occlusion (FETO) néven említik.

      Az eljárást követő fő kockázat a membránok szülés előtti spontán repedése 37 hét előtt (PPROM). A terhességi kor a szüléskor logikusan fontos előrejelzője a CDH magzatok túlélésének és megbetegedésének, még magzati terápia során is.

      Egy metaanalízis azt sugallja, hogy a FETO javítja a túlélést, de az eljárás továbbra is vizsgálati jellegű, ezért jelenleg egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat keretében értékelik (www.totaltrial.eu).

   3. Elfogadhatóság Ahhoz, hogy egy beavatkozás hatékony legyen, a nők és családjaik számára is elfogadhatónak kell lennie. Az „elfogadhatóság” olyan sokoldalú konstrukcióként definiálható, amely a beavatkozásra várt vagy tapasztalt kognitív és érzelmi válaszok alapján azt tükrözi, hogy az egészségügyi beavatkozást végző vagy részesülő személyek milyen mértékben tartják azt megfelelőnek. E definíció alapján kidolgozásra került az elfogadhatóság elméleti kerete, amely hét komponensből áll: affektív attitűd, teher, észlelt hatékonyság, etikusság, beavatkozási koherencia, alternatív költségek és önhatékonyság. Egy beavatkozás sikeres végrehajtása azt jelenti, hogy az mind a címzett, mind a kézbesítő számára elfogadható. Ez a tanulmány a címzettekre összpontosít; a kézbesítők elfogadhatóságának mérése a tágabb értelemben vett GIFT-Surg projekt egyéb szempontjainak tekinthető.

   Az időzítés fontos tényező az értékelésben, mivel az észlelt és a tényleges tapasztalatokhoz való viszony eltérő lehet. Az elfogadhatóságot ezért két vagy három pillanatban értékelik: prospektív elfogadhatóság, párhuzamos elfogadhatóság és visszamenőleges elfogadhatóság.

2. Próbacélok

   Elsődleges cél: annak felmérése, hogy a nők (és partnereik) hogyan látják a magzati sebészeti beavatkozás elfogadhatóságát MMC és CDH esetén. A résztvevőket arra kérik, hogy osszák meg gondolataikat, nézeteiket, érzéseiket és tapasztalataikat a magzati műtéten való részvételről szóló döntéssel kapcsolatban.

3. Próbatervezés

   Ez egy kvalitatív, mélyinterjús vizsgálat, amely körülbelül 48 nő/pár bevonásával foglalkozik a Leuveni Egyetemi Kórházban két magzati állapot (MMC és CDH) miatt, mivel a 48 betegre vonatkozó összes adat teljes. A becsült 50%-os lemorzsolódás azt jelenti, hogy kezelési lehetőségenként (magzati műtét, várandós kezelés, befejezés) és állapotonként (MMC vagy CDH) összesen 4 beteg áll majd rendelkezésre elemzésre.

   Mivel nem minden szülő választ magzati műtétet, a prenatálisan diagnosztizált izolált gerinchibák és veleszületett rekeszizomsérv beutalója és tanácsadása után a betegek három csoportba sorolhatók: 1. magzati műtétet választó szülők, 2. terhességmegszakítást választó szülők és 3. szülők a várakozó menedzsmentet választva. A beavatkozás elfogadhatóságának értékeléséhez érdemes felmérni a beavatkozás elfogadhatóságát mindhárom csoportban. Különösen fontos az elfogadhatatlanság ismerete.

4. Próbabeavatkozás

   Az adatgyűjtés személyes interjúk lebonyolításával történik. Az interjúkat három pillanatban tartjuk: előtte, közben (pl. röviddel a beavatkozás után) és a beavatkozás után. A várható elfogadhatóságot a betegek előzetes tanácsadása és értékelése után, de a szóban forgó beavatkozás előtt értékelik. Egyidejű elfogadhatóság, a betegeket röviddel a beavatkozás után kikérdezik, miközben még műtét utáni megfigyelésre kerülnek, és retrospektív elfogadhatóság három hónappal a szülés után.

   A várható és egyidejű elfogadhatóságot értékelő interjúkat mindig a kezelőkórházi látogatások során tervezzük meg, így a szülőknek soha nem kell szándékosan a kórházba jönniük interjúra, és holland vagy angol nyelven zajlanak. Az interjúk várhatóan körülbelül 30-60 percig tartanak, és az interjú útmutatóját követik. Mint köztudott, a nők (és partnereik) intenzív és érzelmileg felkavaró folyamaton mennek keresztül, interjúra csak akkor kerül sor, ha a páciens személyes és orvosi értékelése alapján is képes részt venni az interjún. A visszamenőleges elfogadhatóság érdekében, a résztvevő preferenciáitól függően, az interjú történhet telekonferencia útján vagy telefonon.

   Adatgyűjtés Az adatok gyűjtése mélyinterjúk segítségével történik. A mélyinterjúkat arra használjuk, hogy megértsük a résztvevő nézőpontját és felfogását egy adott helyzetről. Ez kifejezetten magában foglalja a résztvevők értelmezését és egy esemény megértését. Az interjú stílusa „reszponzív” lesz; ez a stílus a kérdező és az interjúalany közötti bizalmi kapcsolat kialakításának fontosságát hangsúlyozza. Ez a csendes és nyugodt környezet megteremtésével, a kérdező empatikusan semleges pozíciójával, valamint a verbális és non-verbális kommunikáció segítségével nyitott megközelítéssel történik. Nem egy összeállított kérdéslista lesz, hanem egy főkérdésre épülő interjúkalauz, különböző tematikájú szondázással, az elfogadhatóság keretrendszerének hét összetevője alapján. Az interjú hat szakaszból áll, ahogyan Yeo és munkatársai leírták: érkezés és bemutatkozás: kapcsolat kialakítása, az interakció „hosztja” (1. szakasz); a kutatás bemutatása (célok és célkitűzések, titoktartás, önkéntes, az interjú hatóköre (résztvevő a kontrollban), nincs jó vagy rossz válasz (2. szakasz); az interjú eleje: a kontextuális háttérinformációk megbeszélése referenciaként és az alaphang megadása (3. szakasz) ; az interjú során (rögzítés kezdete: a téma szélessége és mélysége) (4. szakasz); az interjú befejezése: előzetes értesítés a befejezésről, és lehetőség van a válaszadónak arra, hogy felvegyen bármit, ami még nem tárgyalt (5. szakasz); és az interjú után: köszönet és hangsúlyozzák tapasztalataik megosztásának értékét, az információk kezelésének és felhasználásának módját, a nyomon követést és a további találkozók ütemezését (6. szakasz) (interjú útmutató).

   Az interjúkat digitálisan, hangrögzítővel rögzítjük. Ezt követően az interjúkat átírják, a kódolt átiratokat pedig angolra fordítják, és elemzésre használják. A pontosság biztosítása érdekében visszafordítást alkalmazunk egy 5 holland nyelvű átiratból álló mintához.

5. Minta nagysága

   Belgiumban a tervezett mintanagyság 12 nő az MMC és 12 nő a CDH esetében a vizsgálat befejezésekor; az Egyesült Királyságban a kutatók 10 nőt várnak az MMC-hez és 5-öt a CDH-hoz. Ezt a mintanagyságot a klinikai érdekelt felek megkérdezése alapján határozták meg. A kvalitatív kutatásban a minta mérete általában kicsi, mivel az elemzés során eljön az a pillanat, amikor a további interjúkból nem nyerünk új információt. Ezt telítettségnek is nevezik. A kutatás célja nem statisztikailag szignifikáns diszkriminatív változók meghatározása, hanem a résztvevők nézeteinek és preferenciáinak mélyreható megértése, valamint a beavatkozás elfogadhatóságának felmérése. A minta pontos mérete a telítettségtől függ

6. Elemzés

Az elemzés kizárólag kvalitatív. Az interjúkat a kutató szó szerint átírja. A tartalomelemzés a kvalitatív szoftver segítségével történik. Először a kezdeti tartalom és érdeklődési körök azonosítása, az adatokkal való ún. Ezt az első lépést követi a keretrendszer kezdeti felépítése. A keretrendszer összeállítja azokat a címsorokat, amelyek alá a válaszadó nézetei, érzései, tapasztalatai és észlelései rendszerezhetők. A keretrendszer az adatok címkézésére szolgál: az idézetek vagy a szövegrészek a különböző témák szerint vannak rendezve, hogy illeszkedjenek. A következő lépés a keretrendszer további finomítása lesz a kategóriák közötti kapcsolatok kialakításával és az elfogadhatóság kereteihez kapcsolódó tágabb kontextusba helyezésével. Az elemzés minőségének javítása érdekében a pszichológiai és kvalitatív elemzési háttérrel rendelkező társszerzők különböző pillanatokban megvitatják az időközi elemzéseket. Ezt követően az összes korábban elemzett átiratot felülvizsgálják annak ellenőrzésére, hogy a tartalom összhangban van-e ezzel a koncepcióval (tematikus elemzés).