切除不能な悪性胃出口閉塞に対する EPASS 対 Uncovered 十二指腸ステント。

近年、SEMS は、悪性胃出口閉塞の緩和のための手術に代わる魅力的な手段を提供してきました。 いくつかの研究では、悪性胃十二指腸閉塞に対する幽門十二指腸 SEMS の臨床的および技術的成功率が評価されています。 90% から 100% の技術的成功率と 80% から 95% の臨床的成功率が達成されました。この手順は、外科的胃腸吻合術と比較して、より迅速な回復と罹患率の減少に関連していました。 ただし、カバーされていない SEMS の長期的な開存性は、再介入を必要とするステントの再狭窄につながる腫瘍内殖のリスクによって制限されます。 したがって、悪性胃出口閉塞を緩和するために、外科的胃空腸吻合術は、手術のリスクが高く、平均余命が長い患者に好まれますが、幽門十二指腸SEMSの挿入は、手術のリスクが高く、平均余命が短い患者に好まれます。

上記の理由に代わって、胃空腸吻合術が手術なしで内視鏡的に作成できれば理想的な状況です. この手順は、胃空腸吻合術に関連する優れた開存性を享受しながら、手術に関連する罹患率と死亡率のリスクを潜在的に回避できます。 しかし、内視鏡的に吻合を安全に作成するには、多くのハードルを克服する必要があります。 まず、つぶれた腸（十二指腸または空腸）を胃から簡単に識別する必要があります。 第二に、吻合を作成する信頼できる方法が利用可能である必要があります。 最後に、2 つの非付着臓器間の吻合を維持するためのデバイスが必要です。

内視鏡的に胃空腸吻合術を作成するためのプラットフォームとして EUS を使用すると、理論的には上記のハードルのすべてに取り組むことができます。 この装置は、吻合のために隣接する十二指腸または空腸を視覚化するために胃で使用することができます。 19ゲージの針を使用して隣接する腸に穴を開け、ガイドワイヤーを通過させて2つの非接着器官を接続することができます。 その後、SEMS は、吻合の作成と維持のために 2 つの臓器の間に配置できます。

2 つの研究からの EUS ガイド下胃空腸吻合術の初期結果が利用可能になりました。 Khashab ら は、10 人の患者で EUS-GJ を報告しました。 9 人の患者 (90%) で技術的な成功が達成されました。 固形経口摂取の再開による臨床的成功は、成功したEUS-GEを受けた9人の患者全員（100％）で達成されました。 8人の患者はほぼ通常の食事および/または完全な食事に耐えることができ、1人の患者は柔らかい食事に耐えました. 手順に関連する有害事象はありませんでした。 平均手術時間は 96 分 (範囲 45 ～ 152 分) で、平均入院期間は 2.2 日でした。 別の多施設研究では、26 人の患者が EUS-GJ を受けました。 技術的な成功は 24 人の患者 (92%) で達成されました。 臨床的成功は 22 人の患者 (85%) で達成されました。 臨床的成功が得られなかった 4 人の患者のうち、2 人は EUS-GJ の存在にもかかわらず持続的な吐き気と嘔吐があり、栄養のために経腸栄養が必要であり、1 人は経口食の開始前に死亡し、1 人は穿孔の疑いで手術を受けた。 腹膜炎、出血、手術などの有害事象が 3 人の患者 (11.5%) で発生しました。 これらの研究の両方で、吻合の作成に AXIOS ステントが使用されました (Boston Scientific、ナティック、マサチューセッツ州、米国)。

ただし、これらのシリーズの両方に共通の技術的問題が存在します。 GJ の作成に必要なターゲットの十二指腸または空腸が虚脱しており、胃からの EUS によるターゲット臓器の特定が困難です。 さらに、吻合を作成するためのステントの挿入は、腸が虚脱している場合は困難である可能性があり、これは壊滅的な結果をもたらす可能性があります。 私たちのグループは、この問題を新しいデバイスであるダブル バルーン オクルーダーで克服しました。 この装置は、腸の一部を閉塞できる 2 つのバルーンで構成されています。 次に、生理食塩水を閉塞部分に注入すると、腸が膨張し、胃から EUS の標的になる可能性があります。

私たちのグループは、20 人の患者に GJ を作成するために AXIOS ステントと組み合わせてダブル バルーン オクルーダーを使用した結果を発表しました (超音波内視鏡ガイド下ダブル バルーン閉塞胃空腸吻合術バイパス - EPASS)。 技術的成功率は 90% (18/20) でした。 ダブル バルーン チューブ挿管からステント留置までの挿管時間の中央値は 25.5 分 (範囲 10 ～ 39 分) でした。 治療後の胃出口閉塞スコアリング システム (GOOSS) スコアは、EPASS が正常に実行された 18 例すべてで改善されました。 GOOSS後の平均スコアは、GOOSS前のスコアよりも有意に高かった（0.6±0.75対2.94±0.23、 p

EUS-GJ の結果は、最近、悪性 GOO の管理のための従来の手順の結果と比較されました。 レトロスペクティブ研究では、EUS-GJ が DS と比較されました。 30 人の患者が EUS-GJ を受け、60 人の患者が DS を受けた。 技術的な成功率は、2 つのグループ間で類似していました (96.7% 対 86.7%、 P=0.07)。 臨床的成功も 2 つのグループ間で同様でした (70.0% 対 86.7%、 P=0.08)。 再介入率は、ES グループで有意に高かった (43.3% 対 3.4%、P

したがって、上記の結果に基づいて、EUS-GJ は、悪性 GOO の管理のための従来の手順と比較して、改善された結果と関連している可能性があります。 したがって、現在の研究の目的は、ランダム化された設定で、切除不能な悪性胃出口閉塞における EPASS とカバーされていない幽門十二指腸ステント (DS) の有効性を比較することです。