EPASS versus onbedekte duodenale stent voor inoperabele maligne maaguitlaatobstructie.

In de afgelopen jaren hebben SEMS's een aantrekkelijk alternatief geboden voor chirurgie voor palliatie van kwaadaardige obstructie van de maaguitgang. Verschillende onderzoeken hebben de klinische en technische slagingspercentages van pyloroduodenale SEMS voor kwaadaardige gastroduodenale obstructie beoordeeld. Technische slagingspercentages van 90% tot 100% en klinisch succes van 80% tot 95% werden behaald. De procedure ging gepaard met sneller herstel en verminderde morbiditeit in vergelijking met chirurgische gastrojeunostomieën. De doorgankelijkheid van ongedekte SEMS op de lange termijn wordt echter beperkt door het risico van tumoringroei die zou leiden tot daaropvolgende herstenose van de stents die opnieuw moet worden ingegrepen. Om kwaadaardige obstructie van de maaguitgang te verhelpen, heeft chirurgische gastrojejunostomie dus de voorkeur bij patiënten die een goed risico lopen op een operatie met een langere levensverwachting, terwijl het inbrengen van pyloro-duodenale SEMS de voorkeur heeft bij patiënten met een hoog risico op chirurgie en een korte levensverwachting.

In plaats van bovenstaande redenen zou het ideaal zijn als een gastrojejunostomie zonder operatie endoscopisch zou kunnen worden aangelegd. De procedure zou mogelijk het risico van morbiditeit en mortaliteit als gevolg van een operatie kunnen vermijden, terwijl u geniet van de superieure doorgankelijkheid die gepaard gaat met een gastrojejunostomie. Er moeten echter een aantal hindernissen worden overwonnen om veilig endoscopisch een anastomose te creëren. Ten eerste moet de ingeklapte darm (twaalfvingerige darm of jejunum) gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd vanuit de maag. Ten tweede moet er een betrouwbare methode voor het maken van een anastomose beschikbaar zijn. Ten slotte is een inrichting nodig om de anastomose tussen twee niet-aanhangende organen in stand te houden.

Het gebruik van EUS als een platform om endoscopisch een gastrojejunostomie te creëren, kan in theorie alle bovengenoemde hindernissen overwinnen. Het apparaat zou in de maag kunnen worden gebruikt om de aangrenzende twaalfvingerige darm of jejunum te visualiseren voor anastomose. Een 19-gauge naald kan worden gebruikt om de aangrenzende darm te doorboren voor het doorlaten van een voerdraad om de twee niet-aanhangende organen met elkaar te verbinden. Daarna zou een SEMS tussen de twee organen kunnen worden geplaatst voor het maken en onderhouden van de anastomose.

De eerste resultaten van EUS-geleide gastrojejunostomieën uit twee studies zijn beschikbaar. Khashab et al rapporteerden EUS-GJ bij 10 patiënten. Technisch succes werd behaald bij 9 patiënten (90%). Klinisch succes met hervatting van solide orale inname werd bereikt bij alle 9 patiënten (100%), die een succesvolle EUS-GE ondergingen. 8 patiënten konden een bijna normaal dieet en/of een volledig dieet verdragen, en 1 patiënt verdroeg een zacht dieet. Er waren geen proceduregerelateerde bijwerkingen. De gemiddelde proceduretijd was 96 minuten (spreiding 45-152 minuten) en de gemiddelde opnameduur was 2,2 dagen. In een andere multicenter studie ontvingen 26 patiënten EUS-GJ. Bij 24 patiënten (92%) werd technisch succes behaald. Klinisch succes werd bereikt bij 22 patiënten (85%). Van de 4 patiënten bij wie geen klinisch succes werd behaald, hadden er 2 aanhoudende misselijkheid en braken ondanks een gepatenteerde EUS-GJ en hadden enterale voeding nodig voor voeding, 1 stierf voordat met een oraal dieet werd begonnen en 1 onderging een operatie wegens vermoedelijke perforatie. Bijwerkingen, waaronder peritonitis, bloedingen en operaties, traden op bij 3 patiënten (11,5%). In beide onderzoeken werd de AXIOS-stent gebruikt voor het maken van de anastomose (Boston Scientific, Natick, MA, VS).

Er bestaat echter een gemeenschappelijk technisch probleem in beide series. Het doeltwaalfvingerige darm of jejunum dat nodig is voor het maken van een GJ is ingeklapt en het is moeilijk om het doelorgaan te identificeren met EUS vanuit de maag. Bovendien kan het inbrengen van de stent voor het maken van de anastomose moeilijk zijn bij een ingeklapte darm en dit kan catastrofale gevolgen hebben. Onze groep heeft dit probleem overwonnen met een nieuw apparaat: de dubbele ballonafsluiter. Het apparaat bestaat uit twee ballonnen die een deel van de darm kunnen afsluiten. Zoutoplossing kan dan in het afgesloten segment worden geïnjecteerd, wat resulteert in uitzetting van de darm en het mogelijk maakt om EUS vanuit de maag te bereiken.

Onze groep heeft de resultaten gepubliceerd van het gebruik van de dubbele ballonafsluiter in combinatie met de AXIOS-stent voor het maken van een GJ bij 20 patiënten (Endoscopische ultrasonografie-geleide dubbele ballon-geoccludeerde gastrojejunostomie bypass - EPASS). Het technische slagingspercentage was 90% (18/20). De mediane intubatietijd vanaf de intubatie met dubbele ballon tot de plaatsing van de stent was 25,5 min (bereik 10-39 min). De score van het Gastric Outlet Obstruction Score System (GOOSS) na de behandeling verbeterde in alle 18 gevallen waarin EPASS met succes werd uitgevoerd. De gemiddelde post-GOOSS-score was significant hoger dan de pre-GOOSS-score (0,6 ± 0,75 versus 2,94 ± 0,23, p

De resultaten van EUS-GJ werden onlangs vergeleken met die van conventionele procedures voor het beheer van kwaadaardige GOO. In een retrospectieve studie werd EUS-GJ vergeleken met DS. 30 patiënten kregen EUS-GJ en 60 patiënten DS. De technische slagingspercentages waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (96,7% versus 86,7%, P=0,07). Klinisch succes was ook vergelijkbaar tussen de twee groepen (70,0% versus 86,7%, P=0,08). Het percentage herinterventies was significant hoger in de ES-groep (43,3% vs. 3,4%, P

Op basis van de bovenstaande resultaten kan EUS-GJ dus worden geassocieerd met verbeterde resultaten in vergelijking met conventionele procedures voor het beheer van kwaadaardige GOO. Daarom is het doel van de huidige studie om de werkzaamheid van EPASS te vergelijken met onbedekte pyloro-duodenale stents (DS) bij inoperabele kwaadaardige obstructie van de maaguitgang in een gerandomiseerde setting.