EPASS vs. peittämätön pohjukaissuolen stentti ei-leikkaukseen kelpaaviin pahanlaatuisiin mahalaukun ulostulotukkeihin.

Viime vuosina SEMS:t ovat tarjonneet houkuttelevan vaihtoehdon leikkaukselle pahanlaatuisen mahalaukun ulostulotukoksen lievittämiseksi. Useat tutkimukset ovat arvioineet pyloro-duodenaalisen SEMS:n kliinisiä ja teknisiä onnistumisprosentteja pahanlaatuisen maha-pohjukaissuolen ahtauman osalta. Tekninen onnistumisaste 90-100 % ja kliininen menestys 80-95 % saavutettiin. Toimenpiteeseen liittyi nopeampi toipuminen ja vähentynyt sairastuvuus verrattuna kirurgisiin gastrojeunostomioihin. Kuitenkin peittämättömän SEMS:n pitkäkestoista läpinäkyvyyttä rajoittaa kasvaimen sisäänkasvun riski, joka johtaisi myöhempään stenttien uudelleen ahtautumiseen, joka vaatisi uudelleen interventiota. Siten pahanlaatuisen mahalaukun ulostulotukoksen lievittämiseksi kirurgista gastrojejunostomiaa suositellaan potilaille, joilla on hyvä riski leikkaukseen, jonka elinajanodote on pidempi, kun taas pyloro-duodenaalisen SEMS-insuliinin asettaminen on suositeltavaa potilaille, joilla on suuri leikkausriski ja lyhyt elinajanodote.

Edellä mainittujen syiden sijaan olisi ihanteellinen tilanne, jos gastrojejunostomia voitaisiin tehdä endoskooppisesti ilman leikkausta. Toimenpide voisi mahdollisesti välttää leikkaukseen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskin samalla, kun se nauttii gastrojejunostomiaan liittyvästä erinomaisesta läpinäkyvyydestä. Useita esteitä on kuitenkin voitettava, jotta anastomoosin luominen voidaan turvallisesti tehdä endoskooppisesti. Ensinnäkin romahtanut suoli (pohjukaissuoli tai jejunum) on helppo tunnistaa mahalaukusta. Toiseksi saatavilla on oltava luotettava menetelmä anastomoosin luomiseksi. Lopuksi tarvitaan laite anastomoosin ylläpitämiseksi kahden kiinnittymättömän elimen välillä.

EUS:n käyttö alustana gastrojejunostomian luomiseksi endoskooppisesti voi teoriassa ratkaista kaikki edellä mainitut esteet. Laitetta voitaisiin käyttää mahalaukussa viereisen pohjukaissuolen tai jejunumin visualisoimiseksi anastomoosia varten. 19 gaugen neulaa voitaisiin käyttää viereisen suolen puhkaisemiseen ohjauslangan kulkemiseksi, joka yhdistää kaksi kiinnittymätöntä elintä. Sen jälkeen SEMS voidaan sijoittaa kahden elimen väliin anastomoosin luomiseksi ja ylläpitämiseksi.

EUS-ohjattujen gastrojejunostomioiden alustavat tulokset kahdesta tutkimuksesta ovat tulleet saataville. Khashab ym. raportoivat EUS-GJ:stä 10 potilaalla. Tekninen menestys saavutettiin 9 potilaalla (90 %). Kliininen menestys, kun kiinteän oraalisen annoksen uudelleen aloittaminen saavutettiin, saavutettiin kaikilla 9 potilaalla (100 %), joille tehtiin onnistunut EUS-GE. 8 potilasta kesti lähes normaalin ruokavalion ja/tai täyden ruokavalion ja 1 potilas sieti pehmeää ruokavaliota. Toimenpiteisiin liittyviä haittavaikutuksia ei ollut. Keskimääräinen toimenpideaika oli 96 minuuttia (vaihteluväli 45-152 minuuttia) ja sairaalahoidon keskimääräinen kesto oli 2,2 päivää. Toisessa monikeskustutkimuksessa 26 potilasta sai EUS-GJ:tä. Tekninen menestys saavutettiin 24 potilaalla (92 %). Kliininen menestys saavutettiin 22 potilaalla (85 %). Niistä 4 potilaasta, joilla ei saavutettu kliinistä menestystä, kahdella oli jatkuva pahoinvointi ja oksentelu patentista EUS-GJ huolimatta ja he tarvitsivat enteraalista ruokintaa ravintoa varten, 1 kuoli ennen suun kautta otettavan ruokavalion aloittamista ja 1 leikattiin epäillyn perforaation vuoksi. Haittavaikutuksia, mukaan lukien vatsakalvontulehdus, verenvuoto ja leikkaus, esiintyi kolmella potilaalla (11,5 %). Molemmissa näissä tutkimuksissa AXIOS-stenttiä käytettiin anastomoosin luomiseen (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Molemmissa sarjoissa on kuitenkin yhteinen tekninen ongelma. GJ:n muodostumiseen tarvittava kohdepohjukaissuoli tai jejunum on romahtanut ja kohde-elintä on vaikea tunnistaa EUS:n avulla mahalaukusta. Lisäksi stentin asettaminen anastomoosin luomiseksi voi olla vaikeaa, jos suoli on romahtanut, ja tämä voi johtaa katastrofaalisiin seurauksiin. Ryhmämme on voittanut tämän ongelman uudella laitteella - kaksoispallosulkimella. Laite koostuu kahdesta ilmapallosta, jotka voivat tukkia osan suolesta. Suolaliuosta voidaan sitten ruiskuttaa tukkeutuneeseen segmenttiin, mikä johtaa suolen venymiseen ja mahdollisti EUS:n kohdistamisen mahalaukusta.

Ryhmämme on julkaissut tulokset kaksoispallosulkijan käyttämisestä yhdessä AXIOS-stentin kanssa GJ:n luomiseksi 20 potilaalle (endoskooppinen ultraääniohjattu kaksoispallo-okkludoitu gastrojejunostomian ohitus - EPASS). Tekninen onnistumisprosentti oli 90 % (18/20). Keskimääräinen intubaatioaika kaksoispalloputken intubaatiosta stentin asettamiseen oli 25,5 minuuttia (vaihteluväli 10-39 minuuttia). Jälkihoidon mahan ulostulotukospisteytysjärjestelmän (GOOSS) pistemäärä parani kaikissa 18 tapauksessa, joissa EPASS suoritettiin onnistuneesti. GOOSSin jälkeinen keskimääräinen pistemäärä oli merkittävästi korkeampi kuin ennen GOOSS-pistettä (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, s

EUS-GJ:n tuloksia verrattiin äskettäin tavanomaisten pahanlaatuisen GOO:n hoitomenetelmien tuloksiin. Retrospektiivisessä tutkimuksessa EUS-GJ:tä verrattiin DS:ään. 30 potilasta sai EUS-GJ:tä ja 60 potilasta DS:ää. Tekniset onnistumisprosentit olivat samanlaiset kahden ryhmän välillä (96,7 % vs. 86,7 %, P = 0,07). Kliininen menestys oli myös samanlainen näiden kahden ryhmän välillä (70,0 % vs. 86,7 %. P = 0,08). Uudelleen interventioprosentti oli merkittävästi korkeampi ES-ryhmässä (43,3 % vs. 3,4 %, P

Siten yllä olevien tulosten perusteella EUS-GJ voi liittyä parempiin tuloksiin verrattuna tavanomaisiin pahanlaatuisen GOO:n hallintamenetelmiin. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata EPASS:n tehoa peittämättömiin pyloro-pohjukaissuolen stentteihin (DS) ei-leikkauskelpoisessa pahanlaatuisessa mahalaukun ulostulotukosessa satunnaistetussa ympäristössä.