EPASS versus utildekket duodenal stent for ikke-opererbar ondartet gastrisk utløpsobstruksjon.

De siste årene har SEMS-er gitt et attraktivt alternativ til kirurgi for lindring av ondartet gastrisk utløpsobstruksjon. Flere studier har vurdert de kliniske og tekniske suksessratene for pyloro-duodenal SEMS for ondartet gastroduodenal obstruksjon. Tekniske suksessrater på 90 % til 100 % og klinisk suksess på 80 % til 95 % ble oppnådd. Prosedyren var assosiert med raskere restitusjon og reduserte sykelighet sammenlignet med kirurgiske gastrojeunostomier. Imidlertid er den langsiktige åpenheten til avdekket SEMS begrenset av risikoen for tumorinnvekst som vil føre til påfølgende re-stenose av stentene som krever re-intervensjon. For å lindre malign gastrisk utløpsobstruksjon, er kirurgisk gastrojejunostomi foretrukket hos pasienter som har god risiko for kirurgi med forlenget levetid, mens innsetting av pyloro-duodenal SEMS foretrekkes hos pasienter som er assosiert med høy risiko for kirurgi og kort forventet levetid.

I stedet for de ovennevnte grunnene ville det være den ideelle situasjonen hvis en gastrojejunostomi kunne opprettes endoskopisk uten kirurgi. Prosedyren kan potensielt unngå risikoen for sykelighet og dødelighet forbundet med kirurgi mens den nyter den overlegne åpenheten forbundet med en gastrojejunostomi. Imidlertid må en rekke hindringer overvinnes for sikker etablering av en anastomose endoskopisk. For det første må den kollapsede tarmen (duodenum eller jejunum) lett identifiseres fra magen. For det andre må en pålitelig metode for å lage en anastomose være tilgjengelig. Til slutt kreves en enhet for å opprettholde anastomosen mellom to ikke-adherente organer.

Bruken av EUS som en plattform for å lage en gastrojejunostomi endoskopisk kan teoretisk takle alle de ovennevnte hindringene. Enheten kan brukes i magen for å visualisere den tilstøtende duodenum eller jejunum for anastomose. En 19-gauge nål kan brukes til å punktere den tilstøtende tarmen for passasje av en guide-wire for å koble de to ikke-adherente organene. Deretter kan en SEMS plasseres mellom de to organene for opprettelse og vedlikehold av anastomosen.

De første resultatene av EUS-veiledede gastrojejunostomier fra to studier har blitt tilgjengelig. Khashab et al rapporterte EUS-GJ hos 10 pasienter. Teknisk suksess ble oppnådd hos 9 pasienter (90%). Klinisk suksess med gjenopptakelse av fast oralt inntak ble oppnådd hos alle 9 pasienter (100 %), som gjennomgikk vellykket EUS-GE. 8 pasienter tålte tilnærmet vanlig diett og/eller fullkost, og 1 pasient tålte myk diett. Det var ingen prosedyrerelaterte bivirkninger. Gjennomsnittlig prosedyretid var 96 minutter (intervall 45-152 minutter), og gjennomsnittlig lengde på sykehusopphold var 2,2 dager. I en annen multisenterstudie fikk 26 pasienter EUS-GJ. Teknisk suksess ble oppnådd hos 24 pasienter (92 %). Klinisk suksess ble oppnådd hos 22 pasienter (85 %). Av de 4 pasientene hvor klinisk suksess ikke ble oppnådd, hadde 2 vedvarende kvalme og oppkast til tross for et patent EUS-GJ og trengte enteral fôring for ernæring, 1 døde før oppstart av en oral diett, og 1 gjennomgikk kirurgi for mistanke om perforasjon. Bivirkninger, inkludert peritonitt, blødning og kirurgi, forekom hos 3 pasienter (11,5 %). I begge disse studiene ble AXIOS-stenten brukt for å skape anastomosen (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Imidlertid eksisterer det et vanlig teknisk problem i begge disse seriene. Målduodenum eller jejunum som er nødvendig for å lage en GJ er kollapset og det er vanskelig å identifisere målorganet med EUS fra magen. Videre kan innsetting av stenten for å lage anastomosen være vanskelig med en kollapset tarm, og dette kan resultere i katastrofale utfall. Vår gruppe har overvunnet dette problemet med en ny enhet - den doble ballonglukkeren. Enheten består av to ballonger som kan okkludere et segment av tarmen. Saltvann kan deretter injiseres i det okkluderte segmentet, noe som resulterer i utvidelse av tarmen og gjør det mulig å bli målrettet av EUS fra magen.

Vår gruppe har publisert resultatene av bruk av dobbel ballongokkkluder sammen med AXIOS-stenten for å lage en GJ hos 20 pasienter (Endoskopisk ultralydveiledet dobbelballongokkkludert gastrojejunostomi-bypass - EPASS). Den tekniske suksessraten var 90 % (18/20). Median intubasjonstid fra intubasjonen av dobbeltballongrøret til stentplassering var 25,5 min (intervall 10-39 min). Score etter behandling av gastrisk utløpsobstruksjonsscoresystem (GOOSS) ble forbedret i alle de 18 tilfellene der EPASS ble vellykket utført. Den gjennomsnittlige post-GOOSS-skåren var signifikant høyere enn pre-GOOSS-skåren (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, s

Resultatene av EUS-GJ ble nylig sammenlignet med konvensjonelle prosedyrer for behandling av ondartet GOO. I en retrospektiv studie ble EUS-GJ sammenlignet med DS. 30 pasienter fikk EUS-GJ og 60 pasienter DS. De tekniske suksessratene var like mellom de to gruppene (96,7 % vs. 86,7 %, P=0,07). Den kliniske suksessen var også lik mellom de to gruppene (70,0 % vs. 86,7 %, P=0,08). Re-intervensjonsraten var signifikant høyere i ES-gruppen (43,3 % vs. 3,4 %, P

Derfor, basert på resultatene ovenfor, kan EUS-GJ være assosiert med forbedrede resultater sammenlignet med konvensjonelle prosedyrer for behandling av ondartet GOO. Derfor er målet med den nåværende studien å sammenligne effekten av EPASS versus utildekkede pyloro-duodenale stenter (DS) i inoperabel ondartet gastrisk utløpsobstruksjon i en randomisert setting.