EPASS Versus Duodenal Stent descoberto para obstrução de saída gástrica maligna irressecável.

Nos últimos anos, SEMSs forneceram uma alternativa atraente à cirurgia para paliação da obstrução da saída gástrica maligna. Vários estudos avaliaram as taxas de sucesso clínico e técnico do SEMS piloroduodenal para obstrução gastroduodenal maligna. Taxas de sucesso técnico de 90% a 100% e sucesso clínico de 80% a 95% foram alcançadas. O procedimento foi associado a uma recuperação mais rápida e morbidades reduzidas em comparação com gastrojeunostomias cirúrgicas. No entanto, a permeabilidade a longo prazo do SEMS descoberto é limitada pelo risco de crescimento tumoral que levaria a uma subsequente re-estenose dos stents que requerem reintervenção. Assim, para paliar a obstrução da saída gástrica maligna, a gastrojejunostomia cirúrgica é preferida em pacientes com bom risco para cirurgia com expectativa de vida prolongada, enquanto a inserção de SEMS piloroduodenal é preferida em pacientes associados com alto risco para cirurgia e expectativa de vida curta.

Em vez das razões acima, seria a situação ideal se uma gastrojejunostomia pudesse ser criada endoscopicamente sem cirurgia. O procedimento poderia potencialmente evitar o risco de morbidades e mortalidades associadas à cirurgia, enquanto desfruta da patência superior associada a uma gastrojejunostomia. No entanto, uma série de obstáculos precisam ser superados para a criação segura de uma anastomose endoscopicamente. Em primeiro lugar, o intestino colapsado (duodeno ou jejuno) precisa ser facilmente identificado a partir do estômago. Em segundo lugar, um método confiável de criar uma anastomose precisa estar disponível. Por fim, é necessário um dispositivo para manter a anastomose entre dois órgãos não aderentes.

O uso de EUS como uma plataforma para criar uma gastrojejunostomia endoscopicamente pode, teoricamente, resolver todos os obstáculos acima. O dispositivo pode ser usado no estômago para visualizar o duodeno ou jejuno adjacente para anastomose. Uma agulha de calibre 19 poderia ser usada para perfurar o intestino adjacente para a passagem de um fio-guia para conectar os dois órgãos não aderentes. A partir daí, um SEMS poderia ser colocado entre os dois órgãos para criação e manutenção da anastomose.

Os resultados iniciais de gastrojejunostomias guiadas por EUS de dois estudos estão disponíveis. Khashab et al relataram EUS-GJ em 10 pacientes. O sucesso técnico foi obtido em 9 pacientes (90%). O sucesso clínico com a retomada da ingestão oral sólida foi alcançado em todos os 9 pacientes (100%), que foram submetidos a EUS-GE com sucesso. 8 pacientes foram capazes de tolerar uma dieta quase normal e/ou dieta completa, e 1 paciente tolerou uma dieta pastosa. Não houve eventos adversos relacionados ao procedimento. O tempo médio do procedimento foi de 96 minutos (variando de 45 a 152 minutos) e o tempo médio de internação foi de 2,2 dias. Em outro estudo multicêntrico, 26 pacientes receberam EUS-GJ. O sucesso técnico foi obtido em 24 pacientes (92%). O sucesso clínico foi alcançado em 22 pacientes (85%). Dos 4 pacientes nos quais o sucesso clínico não foi alcançado, 2 tiveram náuseas e vômitos persistentes apesar de EUS-GJ patente e necessitaram de alimentação enteral para nutrição, 1 morreu antes do início de uma dieta oral e 1 foi submetido a cirurgia por suspeita de perfuração. Eventos adversos, incluindo peritonite, sangramento e cirurgia, ocorreram em 3 pacientes (11,5%). Em ambos os estudos, o stent AXIOS foi utilizado para confecção da anastomose (Boston Scientific, Natick, MA, EUA).

No entanto, existe um problema técnico comum em ambas as séries. O duodeno ou jejuno alvo necessário para a criação de um GJ está colapsado e é difícil identificar o órgão alvo por EUS a partir do estômago. Além disso, a inserção do stent para criação da anastomose pode ser difícil com um intestino colapsado e isso pode resultar em resultados catastróficos. Nosso grupo superou esse problema com um novo dispositivo - o oclusor de balão duplo. O dispositivo é composto por dois balões que podem ocluir um segmento do intestino. A solução salina pode então ser injetada no segmento ocluído, resultando em distensão do intestino e tornando possível ser direcionado por EUS do estômago.

Nosso grupo publicou os resultados do uso do oclusor de balão duplo em conjunto com o stent AXIOS para a criação de um GJ em 20 pacientes (Endoscopic ultrasonography-guided double-balloon-occluded bypass gastrojejunostomy - EPASS). A taxa de sucesso técnico foi de 90% (18/20). O tempo médio de intubação desde a intubação do tubo de balão duplo até a colocação do stent foi de 25,5 min (intervalo de 10 a 39 min). O escore do sistema de pontuação da obstrução da saída gástrica pós-tratamento (GOOSS) melhorou em todos os 18 casos em que o EPASS foi realizado com sucesso. A pontuação média pós-GOOSS foi significativamente maior do que a pontuação pré-GOOSS (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, p

Os resultados da EUS-GJ foram recentemente comparados com os dos procedimentos convencionais para o tratamento da GOO maligna. Em um estudo retrospectivo, EUS-GJ foi comparado com DS. 30 pacientes receberam EUS-GJ e 60 pacientes DS. As taxas de sucesso técnico foram semelhantes entre os dois grupos (96,7% vs. 86,7%, P=0,07). O sucesso clínico também foi semelhante entre os dois grupos (70,0% vs. 86,7%, P=0,08). A taxa de reintervenção foi significativamente maior no grupo ES (43,3% vs. 3,4%, P

Assim, com base nos resultados acima, a EUS-GJ pode estar associada a melhores resultados em comparação com os procedimentos convencionais para o tratamento de GOO maligno. Assim, o objetivo do presente estudo é comparar a eficácia do EPASS versus stents piloroduodenais (SD) descobertos na obstrução da saída gástrica maligna irressecável em um cenário randomizado.