EPASS contro stent duodenale scoperto per ostruzione gastrica maligna non resecabile.

Negli ultimi anni, i SEMS hanno fornito un'interessante alternativa alla chirurgia per la palliazione dell'ostruzione maligna dello sbocco gastrico. Diversi studi hanno valutato le percentuali di successo clinico e tecnico del SEMS piloro-duodenale per l'ostruzione gastroduodenale maligna. Sono state raggiunte percentuali di successo tecnico dal 90% al 100% e successo clinico dall'80% al 95%. La procedura è stata associata a un recupero più rapido e a una ridotta morbilità rispetto alle gastrodigiunostomie chirurgiche. Tuttavia, la pervietà a lungo termine dei SEMS scoperti è limitata dal rischio di crescita interna del tumore che porterebbe a una successiva restenosi degli stent che richiedono un reintervento. Pertanto, per attenuare l'ostruzione maligna dello sbocco gastrico, la gastrodigiunostomia chirurgica è preferita nei pazienti a buon rischio di intervento chirurgico con aspettativa di vita prolungata, mentre l'inserimento di SEMS piloro-duodenale è preferito nei pazienti associati ad alto rischio di intervento chirurgico e breve aspettativa di vita.

Al posto dei motivi di cui sopra, sarebbe la situazione ideale se una gastrodigiunostomia potesse essere creata endoscopicamente senza intervento chirurgico. La procedura potrebbe potenzialmente evitare il rischio di morbilità e mortalità associate alla chirurgia pur godendo della pervietà superiore associata a una gastrodigiunostomia. Tuttavia, è necessario superare una serie di ostacoli per la creazione sicura di un'anastomosi per via endoscopica. In primo luogo, l'intestino collassato (duodeno o digiuno) deve essere facilmente identificato dallo stomaco. In secondo luogo, deve essere disponibile un metodo affidabile per creare un'anastomosi. Infine, è richiesto un dispositivo per mantenere l'anastomosi tra due organi non aderenti.

L'uso di EUS come piattaforma per creare endoscopicamente una gastrodigiunostomia può teoricamente affrontare tutti gli ostacoli di cui sopra. Il dispositivo potrebbe essere utilizzato nello stomaco per visualizzare il duodeno adiacente o il digiuno per l'anastomosi. Un ago calibro 19 potrebbe essere utilizzato per perforare l'intestino adiacente per il passaggio di un filo guida per collegare i due organi non aderenti. Successivamente, un SEMS potrebbe essere posizionato tra i due organi per la creazione e il mantenimento dell'anastomosi.

Sono diventati disponibili i primi risultati delle gastrodigiunostomie guidate da EUS da due studi. Khashab et al hanno riportato EUS-GJ in 10 pazienti. Il successo tecnico è stato raggiunto in 9 pazienti (90%). Il successo clinico con la ripresa dell'assunzione orale solida è stato raggiunto in tutti e 9 i pazienti (100%), sottoposti con successo a EUS-GE. 8 pazienti sono stati in grado di tollerare una dieta quasi normale e/o una dieta completa e 1 paziente ha tollerato una dieta leggera. Non ci sono stati eventi avversi correlati alla procedura. Il tempo medio della procedura è stato di 96 minuti (range 45-152 minuti) e la durata media della degenza ospedaliera è stata di 2,2 giorni. In un altro studio multicentrico, 26 pazienti hanno ricevuto EUS-GJ. Il successo tecnico è stato raggiunto in 24 pazienti (92 %). Il successo clinico è stato raggiunto in 22 pazienti (85 %). Dei 4 pazienti in cui non è stato raggiunto il successo clinico, 2 hanno avuto nausea e vomito persistenti nonostante un EUS-GJ pervio e hanno richiesto l'alimentazione enterale per la nutrizione, 1 è deceduto prima dell'inizio di una dieta orale e 1 è stato sottoposto a intervento chirurgico per sospetta perforazione. Eventi avversi, tra cui peritonite, sanguinamento e intervento chirurgico, si sono verificati in 3 pazienti (11,5 %). In entrambi questi studi, lo stent AXIOS è stato utilizzato per la creazione dell'anastomosi (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Tuttavia, esiste un problema tecnico comune in entrambe queste serie. Il duodeno o il digiuno bersaglio necessari per la creazione di un GJ è collassato ed è difficile identificare l'organo bersaglio mediante EUS dallo stomaco. Inoltre, l'inserimento dello stent per la creazione dell'anastomosi può essere difficile con un intestino collassato e ciò può portare a esiti catastrofici. Il nostro gruppo ha superato questo problema con un nuovo dispositivo: l'occlusore a doppio palloncino. Il dispositivo comprende due palloncini che potrebbero occludere un segmento dell'intestino. La soluzione salina potrebbe quindi essere iniettata nel segmento occluso con conseguente distensione dell'intestino e rendendo possibile l'assunzione di EUS dallo stomaco.

Il nostro gruppo ha pubblicato i risultati dell'utilizzo dell'occlusore a doppio palloncino in combinazione con lo stent AXIOS per la creazione di un GJ in 20 pazienti (bypass gastrodigiunostomico endoscopico guidato da ultrasonografia a doppio palloncino - EPASS). Il tasso di successo tecnico è stato del 90% (18/20). Il tempo medio di intubazione dall'intubazione con tubo a doppio palloncino al posizionamento dello stent è stato di 25,5 minuti (intervallo 10-39 minuti). Il punteggio del sistema di punteggio dell'ostruzione dello sbocco gastrico post-trattamento (GOOSS) è migliorato in tutti i 18 casi in cui EPASS è stato eseguito con successo. Il punteggio medio post-GOOSS era significativamente più alto del punteggio pre-GOOSS (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, p

I risultati di EUS-GJ sono stati recentemente confrontati con quelli delle procedure convenzionali per la gestione del GOO maligno. In uno studio retrospettivo, EUS-GJ è stato confrontato con DS. 30 pazienti hanno ricevuto EUS-GJ e 60 pazienti DS. Le percentuali di successo tecnico erano simili tra i due gruppi (96,7% contro 86,7%, P=0,07). Anche il successo clinico è stato simile tra i due gruppi (70,0% vs. 86,7%, P=0,08). Il tasso di reintervento è stato significativamente più alto nel gruppo ES (43,3% vs. 3,4%, P

Pertanto, sulla base dei risultati di cui sopra, EUS-GJ può essere associato a risultati migliori rispetto alle procedure convenzionali per la gestione del GOO maligno. Pertanto, lo scopo del presente studio è confrontare l'efficacia di EPASS rispetto agli stent piloro-duodenali scoperti (DS) nell'ostruzione gastrica maligna non resecabile in un contesto randomizzato.