EPASS versus unbedeckter Duodenalstent für nicht resezierbare maligne Obstruktion des Magenausgangs.

In den letzten Jahren haben SEMS eine attraktive Alternative zur Operation zur Linderung von malignen Magenausgangsobstruktionen geboten. Mehrere Studien haben die klinischen und technischen Erfolgsraten von pyloro-duodenalem SEMS bei maligner gastroduodenaler Obstruktion bewertet. Es wurden technische Erfolgsraten von 90 % bis 100 % und klinische Erfolge von 80 % bis 95 % erreicht. Das Verfahren war im Vergleich zu chirurgischen Gastrojeunostomien mit einer schnelleren Genesung und geringeren Morbiditäten verbunden. Die langfristige Durchgängigkeit von unbedeckten SEMS ist jedoch durch das Risiko eines Tumoreinwachsens begrenzt, das zu einer anschließenden Restenose der Stents führen würde, die einen erneuten Eingriff erfordern würde. Um eine maligne Magenausgangsobstruktion zu lindern, wird daher die chirurgische Gastrojejunostomie bei Patienten bevorzugt, die ein hohes Risiko für eine Operation mit verlängerter Lebenserwartung haben, während die Insertion eines pyloro-duodenalen SEMS bei Patienten bevorzugt wird, die mit einem hohen Operationsrisiko und einer kurzen Lebenserwartung verbunden sind.

Anstelle der oben genannten Gründe wäre es die ideale Situation, wenn eine Gastrojejunostomie ohne Operation endoskopisch angelegt werden könnte. Das Verfahren könnte möglicherweise das mit einer Operation verbundene Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko vermeiden und gleichzeitig die mit einer Gastrojejunostomie verbundene überlegene Durchgängigkeit genießen. Für eine sichere endoskopische Anastomosenanlage sind jedoch einige Hürden zu überwinden. Erstens muss der kollabierte Darm (Zwölffingerdarm oder Jejunum) vom Magen aus leicht zu erkennen sein. Zweitens muss ein zuverlässiges Verfahren zum Erstellen einer Anastomose verfügbar sein. Schließlich wird eine Vorrichtung zum Aufrechterhalten der Anastomose zwischen zwei nicht anhaftenden Organen benötigt.

Die Verwendung von EUS als Plattform zur endoskopischen Erstellung einer Gastrojejunostomie kann theoretisch alle oben genannten Hürden überwinden. Die Vorrichtung könnte im Magen verwendet werden, um das benachbarte Zwölffingerdarm oder Jejunum für die Anastomose sichtbar zu machen. Eine 19-Gauge-Nadel könnte verwendet werden, um den angrenzenden Darm zum Durchführen eines Führungsdrahts zu punktieren, um die beiden nicht anhaftenden Organe zu verbinden. Danach könnte ein SEMS zwischen den beiden Organen platziert werden, um die Anastomose zu erzeugen und aufrechtzuerhalten.

Erste Ergebnisse von EUS-geführten Gastrojejunostomien aus zwei Studien liegen vor. Khashab et al. berichteten über EUS-GJ bei 10 Patienten. Technischer Erfolg wurde bei 9 Patienten (90 %) erzielt. Bei allen 9 Patienten (100 %), die sich einer erfolgreichen EUS-GE unterzogen, wurde ein klinischer Erfolg mit der Wiederaufnahme der festen oralen Einnahme erzielt. 8 Patienten konnten fast eine normale Diät und/oder Vollkost tolerieren, und 1 Patient tolerierte eine weiche Diät. Es gab keine verfahrensbedingten unerwünschten Ereignisse. Die durchschnittliche Eingriffszeit betrug 96 Minuten (Bereich 45–152 Minuten) und die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts 2,2 Tage. In einer anderen multizentrischen Studie erhielten 26 Patienten EUS-GJ. Technischer Erfolg wurde bei 24 Patienten (92 %) erzielt. Klinischer Erfolg wurde bei 22 Patienten (85 %) erzielt. Von den 4 Patienten, bei denen kein klinischer Erfolg erzielt wurde, hatten 2 anhaltende Übelkeit und Erbrechen trotz offener EUS-GJ und benötigten eine enterale Ernährung zur Ernährung, 1 starb vor Beginn einer oralen Diät und 1 wurde wegen Verdachts auf eine Perforation operiert. Unerwünschte Ereignisse, einschließlich Peritonitis, Blutungen und Operationen, traten bei 3 Patienten (11,5 %) auf. In beiden Studien wurde der AXIOS-Stent zur Schaffung der Anastomose verwendet (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Bei beiden Serien besteht jedoch ein gemeinsames technisches Problem. Das Zielduodenum oder Jejunum, das für die Bildung eines GJ benötigt wird, ist kollabiert und es ist schwierig, das Zielorgan durch EUS aus dem Magen zu identifizieren. Darüber hinaus kann das Einsetzen des Stents zur Bildung der Anastomose bei einem kollabierten Darm schwierig sein und dies kann zu katastrophalen Ergebnissen führen. Unsere Gruppe hat dieses Problem mit einem neuartigen Gerät überwunden – dem Doppelballon-Occluder. Das Gerät besteht aus zwei Ballons, die einen Darmabschnitt verschließen können. Kochsalzlösung könnte dann in das verschlossene Segment injiziert werden, was zu einer Aufblähung des Darms führt und es möglich macht, von EUS aus dem Magen angegriffen zu werden.

Unsere Gruppe hat die Ergebnisse der Verwendung des Doppelballon-Okkluders in Verbindung mit dem AXIOS-Stent zur Schaffung eines GJ bei 20 Patienten veröffentlicht (Endoscopic ultrasonography-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass – EPASS). Die technische Erfolgsrate betrug 90 % (18/20). Die mediane Intubationszeit von der Intubation mit dem Doppelballonschlauch bis zur Platzierung des Stents betrug 25,5 min (Bereich 10–39 min). Der Score des Post-Treatment-Gastric-Outlet-Obstruction-Scoring-Systems (GOOSS) verbesserte sich in allen 18 Fällen, in denen EPASS erfolgreich durchgeführt wurde. Der mittlere Post-GOOSS-Score war signifikant höher als der Prä-GOOSS-Score (0,6 ± 0,75 vs. 2,94 ± 0,23, p

Die Ergebnisse von EUS-GJ wurden kürzlich mit denen herkömmlicher Verfahren zur Behandlung von malignem GOO verglichen. In einer retrospektiven Studie wurde EUS-GJ mit DS verglichen. 30 Patienten erhielten EUS-GJ und 60 Patienten DS. Die technischen Erfolgsraten waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich (96,7 % vs. 86,7 %, P=0,07). Auch der klinische Erfolg war zwischen den beiden Gruppen ähnlich (70,0 % vs. 86,7 %, P=0,08). Die Reinterventionsrate war in der ES-Gruppe signifikant höher (43,3 % vs. 3,4 %, P

Basierend auf den obigen Ergebnissen kann EUS-GJ daher im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren zur Behandlung von malignem GOO mit verbesserten Ergebnissen in Verbindung gebracht werden. Daher ist es das Ziel der aktuellen Studie, die Wirksamkeit von EPASS mit unbedeckten Pyloro-Duodenal-Stents (DS) bei inoperabler maligner Magenausgangsobstruktion in einem randomisierten Setting zu vergleichen.