EPASS kontra nieosłonięty stent dwunastniczy w przypadku nieoperacyjnej złośliwej niedrożności ujścia żołądka.

W ostatnich latach SEMS stanowiły atrakcyjną alternatywę dla chirurgii w leczeniu paliatywnym złośliwej niedrożności ujścia żołądka. W kilku badaniach oceniano kliniczne i techniczne wskaźniki powodzenia SEMS odźwiernika i dwunastnicy w złośliwej niedrożności żołądka i dwunastnicy. Osiągnięto wskaźniki powodzenia technicznego od 90% do 100% i klinicznego od 80% do 95%. Procedura wiązała się z szybszym powrotem do zdrowia i mniejszą chorobowością w porównaniu z chirurgicznymi eunostomiami. Jednak długoterminowa drożność niezabezpieczonych SEMS jest ograniczona przez ryzyko wrastania guza, co prowadziłoby do późniejszego ponownego zwężenia stentów wymagającego ponownej interwencji. Tak więc, aby złagodzić złośliwą niedrożność ujścia żołądka, chirurgiczna gastrojejunostomia jest preferowana u pacjentów z dużym ryzykiem operacji z wydłużoną przewidywaną długością życia, podczas gdy wstawienie SEMS odźwierno-dwunastnicy jest preferowane u pacjentów, u których istnieje wysokie ryzyko operacji i krótka oczekiwana długość życia.

Zamiast powyższych powodów idealną sytuacją byłoby wykonanie gastroejunostomii endoskopowo bez operacji. Procedura mogłaby potencjalnie uniknąć ryzyka powikłań i zgonów związanych z operacją, jednocześnie ciesząc się lepszą drożnością związaną z gastrojejunostomią. Jednak w celu bezpiecznego wykonania endoskopowego zespolenia należy pokonać szereg przeszkód. Po pierwsze, zapadnięte jelito (dwunastnica lub jelito czcze) musi być łatwo zidentyfikowane z żołądka. Po drugie, musi być dostępna niezawodna metoda tworzenia zespolenia. Wreszcie wymagane jest urządzenie do utrzymywania zespolenia między dwoma nieprzylegającymi narządami.

Wykorzystanie EUS jako platformy do endoskopowego wykonania gastrojejunostomii teoretycznie może przezwyciężyć wszystkie powyższe przeszkody. Urządzenie może być używane w żołądku do wizualizacji sąsiedniej dwunastnicy lub jelita czczego w celu zespolenia. Można użyć igły o rozmiarze 19 do nakłucia sąsiedniego jelita w celu wprowadzenia drutu prowadzącego w celu połączenia dwóch nieprzylegających narządów. Następnie SEMS można umieścić między dwoma narządami w celu utworzenia i utrzymania zespolenia.

Dostępne są wstępne wyniki gastroejunostomii pod kontrolą EUS z dwóch badań. Khashab i wsp. opisali EUS-GJ u 10 pacjentów. Sukces techniczny osiągnięto u 9 pacjentów (90%). Sukces kliniczny po wznowieniu stałego doustnego przyjmowania został osiągnięty u wszystkich 9 pacjentów (100%), którzy przeszli pomyślnie EUS-GE. 8 pacjentów było w stanie tolerować prawie normalną dietę i/lub pełną dietę, a 1 pacjent tolerował dietę miękką. Nie wystąpiły zdarzenia niepożądane związane z zabiegiem. Średni czas zabiegu wyniósł 96 minut (zakres 45-152 minut), a średni czas pobytu w szpitalu 2,2 dnia. W innym wieloośrodkowym badaniu EUS-GJ otrzymało 26 pacjentów. Sukces techniczny osiągnięto u 24 pacjentów (92%). Sukces kliniczny osiągnięto u 22 pacjentów (85%). Spośród 4 pacjentów, u których nie osiągnięto sukcesu klinicznego, 2 miało uporczywe nudności i wymioty pomimo patentu EUS-GJ i wymagało żywienia dojelitowego w celu odżywiania, zmarł przed rozpoczęciem diety doustnej, a przeszedł operację z powodu podejrzenia perforacji. Zdarzenia niepożądane, w tym zapalenie otrzewnej, krwawienie i zabieg chirurgiczny, wystąpiły u 3 pacjentów (11,5%). W obu tych badaniach do wykonania zespolenia użyto stentu AXIOS (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Jednak w obu tych seriach występuje wspólny problem techniczny. Docelowa dwunastnica lub jelito czcze potrzebne do wytworzenia GJ jest zapadnięte i trudno jest zidentyfikować docelowy narząd za pomocą EUS z żołądka. Ponadto wprowadzenie stentu w celu utworzenia zespolenia może być trudne w przypadku zapadnięcia się jelita, co może prowadzić do katastrofalnych skutków. Nasza grupa przezwyciężyła ten problem dzięki nowemu urządzeniu - okluderowi z podwójnym balonem. Urządzenie składa się z dwóch balonów, które mogą blokować odcinek jelita. Sól fizjologiczną można następnie wstrzykiwać do niedrożnego odcinka, co powoduje rozdęcie jelita i umożliwia skierowanie EUS z żołądka.

Nasza grupa opublikowała wyniki zastosowania podwójnego okludera balonowego w połączeniu ze stentem AXIOS do wytworzenia GJ u 20 pacjentów (endoskopowe pomostowanie gastrojejunostomijne pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej – EPASS). Wskaźnik sukcesu technicznego wyniósł 90% (18/20). Mediana czasu intubacji od intubacji rurką z podwójnym balonem do umieszczenia stentu wynosiła 25,5 min (zakres 10-39 min). We wszystkich 18 przypadkach, w których pomyślnie przeprowadzono badanie EPASS, nastąpiła poprawa wyniku w systemie oceny niedrożności ujścia żołądka (GOOSS). Średni wynik po GOOSS był istotnie wyższy niż wynik przed GOOSS (0,6 ± 0,75 vs 2,94 ± 0,23, p

Wyniki EUS-GJ zostały niedawno porównane z wynikami konwencjonalnych procedur zarządzania złośliwym GOO. W badaniu retrospektywnym porównano EUS-GJ z DS. 30 pacjentów otrzymało EUS-GJ, a 60 pacjentów DS. Wskaźniki sukcesu technicznego były podobne w obu grupach (96,7% vs. 86,7%, P=0,07). Sukces kliniczny był również podobny w obu grupach (70,0% vs. 86,7%, P=0,08). Wskaźnik ponownej interwencji był istotnie wyższy w grupie ES (43,3% vs. 3,4%, P

Tak więc, w oparciu o powyższe wyniki, EUS-GJ może wiązać się z lepszymi wynikami w porównaniu z konwencjonalnymi procedurami zarządzania złośliwym GOO. Dlatego celem niniejszego badania jest porównanie skuteczności EPASS w porównaniu z niezakrytymi stentami odźwiernikowo-dwunastniczymi (DS) w przypadku nieresekcyjnej złośliwej niedrożności ujścia żołądka w warunkach randomizowanych.