EPASS versus udækket duodenal stent til uoperabel ondartet maveudløbsobstruktion.

I de seneste år har SEMS'er givet et attraktivt alternativ til kirurgi til lindring af ondartet maveudløbsobstruktion. Adskillige undersøgelser har vurderet de kliniske og tekniske succesrater for pyloro-duodenal SEMS for malign gastroduodenal obstruktion. Tekniske succesrater på 90 % til 100 % og klinisk succes på 80 % til 95 % blev opnået. Proceduren var forbundet med hurtigere restitution og reducerede sygeligheder sammenlignet med kirurgiske gastrojeunostomier. Imidlertid er den langsigtede åbenhed af udækkede SEMS begrænset af risikoen for tumorindvækst, der ville føre til efterfølgende genstenose af stenterne, der kræver genindgreb. For at lindre malign gastrisk udløbsobstruktion foretrækkes kirurgisk gastrojejunostomi hos patienter, der har god risiko for operation med forlænget levetid, mens indsættelse af pyloro-duodenal SEMS foretrækkes hos patienter, der er forbundet med høj risiko for operation og kort forventet levetid.

I stedet for ovenstående grunde ville det være den ideelle situation, hvis en gastrojejunostomi kunne laves endoskopisk uden operation. Proceduren kan potentielt undgå risikoen for morbiditet og dødelighed i forbindelse med operation, mens den nyder den overlegne åbenhed forbundet med en gastrojejunostomi. Imidlertid skal en række forhindringer overvindes for sikker oprettelse af en anastomose endoskopisk. For det første skal den kollapsede tarm (duodenum eller jejunum) let identificeres fra maven. For det andet skal en pålidelig metode til at skabe en anastomose være tilgængelig. Endelig kræves en anordning til at opretholde anastomosen mellem to ikke-adhærente organer.

Brugen af ​​EUS som en platform til at skabe en gastrojejunostomi endoskopisk kan teoretisk tackle alle de ovennævnte forhindringer. Enheden kunne bruges i maven til at visualisere den tilstødende duodenum eller jejunum til anastomose. En 19-gauge nål kunne bruges til at punktere den tilstødende tarm for passage af en guide-wire for at forbinde de to ikke-adhærente organer. Derefter kunne en SEMS placeres mellem de to organer til skabelse og vedligeholdelse af anastomosen.

De første resultater af EUS-guidede gastrojejunostomier fra to undersøgelser er blevet tilgængelige. Khashab et al rapporterede EUS-GJ hos 10 patienter. Teknisk succes blev opnået hos 9 patienter (90%). Klinisk succes med genoptagelse af fast oral indtagelse blev opnået hos alle 9 patienter (100%), som gennemgik succesfuld EUS-GE. 8 patienter var i stand til at tolerere næsten en normal diæt og/eller fuld diæt, og 1 patient tålte en blød diæt. Der var ingen procedure-relaterede bivirkninger. Den gennemsnitlige proceduretid var 96 minutter (interval 45-152 minutter), og den gennemsnitlige længde af hospitalsophold var 2,2 dage. I en anden multicenterundersøgelse fik 26 patienter EUS-GJ. Teknisk succes blev opnået hos 24 patienter (92 %). Klinisk succes blev opnået hos 22 patienter (85 %). Af de 4 patienter, hvor klinisk succes ikke blev opnået, havde 2 vedvarende kvalme og opkastninger på trods af et patent EUS-GJ og krævede enteral fodring til ernæring, 1 døde før påbegyndelsen af ​​en oral diæt, og 1 blev opereret for mistanke om perforering. Bivirkninger, herunder peritonitis, blødning og kirurgi, forekom hos 3 patienter (11,5 %). I begge disse undersøgelser blev AXIOS-stenten brugt til at skabe anastomosen (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

Der findes dog et almindeligt teknisk problem i begge disse serier. Målduodenum eller jejunum, der er nødvendigt for at skabe en GJ, er kollapset, og det er vanskeligt at identificere målorganet ved EUS fra maven. Ydermere kan indsættelsen af ​​stenten for at skabe anastomosen være vanskelig med en kollapset tarm, og dette kan resultere i katastrofale udfald. Vores gruppe har overvundet dette problem med en ny enhed - den dobbelte ballonlukker. Enheden består af to balloner, der kan okkludere et segment af tarmen. Saltvand kunne derefter injiceres i det okkluderede segment, hvilket resulterede i udspilning af tarmen og gør det muligt at blive målrettet af EUS fra maven.

Vores gruppe har offentliggjort resultaterne af brugen af ​​den dobbelte ballonokkluder i forbindelse med AXIOS-stenten til oprettelse af en GJ hos 20 patienter (Endoskopisk ultralyds-guidet dobbelt-ballon-okkkluderet gastrojejunostomi-bypass - EPASS). Den tekniske succesrate var 90 % (18/20). Median intubationstid fra dobbeltballonrørintubation til stentplacering var 25,5 min (interval 10-39 min). Score efter behandling af gastrisk udløbsobstruktionsscoresystem (GOOSS) blev forbedret i alle 18 tilfælde, hvor EPASS blev udført med succes. Den gennemsnitlige post-GOOSS score var signifikant højere end præ-GOOSS scoren (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, s

Resultaterne af EUS-GJ blev for nylig sammenlignet med resultaterne af konventionelle procedurer til behandling af ondartet GOO. I et retrospektivt studie blev EUS-GJ sammenlignet med DS. 30 patienter fik EUS-GJ og 60 patienter DS. De tekniske succesrater var ens mellem de to grupper (96,7 % vs. 86,7 %, P=0,07). Den kliniske succes var også ens mellem de to grupper (70,0 % vs. 86,7 %, P=0,08). Re-interventionsraten var signifikant højere i ES-gruppen (43,3 % vs. 3,4 %, P

Baseret på ovenstående resultater kan EUS-GJ således være forbundet med forbedrede resultater sammenlignet med konventionelle procedurer til behandling af ondartet GOO. Derfor er formålet med den nuværende undersøgelse at sammenligne effektiviteten af ​​EPASS versus afdækkede pyloro-duodenale stents (DS) i inoperabel malign maveudløbsobstruktion i en randomiseret indstilling.