EPASS versus stent duodenal descubierto para la obstrucción de salida gástrica maligna irresecable.

En los últimos años, los SEMS han brindado una alternativa atractiva a la cirugía para paliar la obstrucción maligna de la salida gástrica. Varios estudios han evaluado las tasas de éxito clínico y técnico del SEMS píloro-duodenal para la obstrucción gastroduodenal maligna. Se lograron tasas de éxito técnico del 90 % al 100 % y éxito clínico del 80 % al 95 %. El procedimiento se asoció con una recuperación más rápida y morbilidades reducidas en comparación con las gastrojeunostomías quirúrgicas. Sin embargo, la permeabilidad a largo plazo de los SEMS descubiertos está limitada por el riesgo de crecimiento del tumor que conduciría a una restenosis subsiguiente de los stents que requeriría una nueva intervención. Por lo tanto, para paliar la obstrucción maligna de la salida gástrica, se prefiere la gastroyeyunostomía quirúrgica en pacientes que tienen un buen riesgo de cirugía con una esperanza de vida prolongada, mientras que la inserción de SEMS píloro-duodenal se prefiere en pacientes que están asociados con un alto riesgo de cirugía y una esperanza de vida corta.

En lugar de las razones anteriores, sería la situación ideal si se pudiera crear una gastroyeyunostomía endoscópicamente sin cirugía. El procedimiento podría evitar potencialmente el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía mientras disfruta de la permeabilidad superior asociada con una gastroyeyunostomía. Sin embargo, es necesario superar una serie de obstáculos para la creación segura de una anastomosis por vía endoscópica. En primer lugar, el intestino colapsado (duodeno o yeyuno) debe identificarse fácilmente desde el estómago. En segundo lugar, debe estar disponible un método fiable para crear una anastomosis. Por último, se requiere un dispositivo para mantener la anastomosis entre dos órganos no adherentes.

El uso de EUS como plataforma para crear una gastroyeyunostomía endoscópicamente puede, en teoría, abordar todos los obstáculos anteriores. El dispositivo podría usarse en el estómago para visualizar el duodeno o el yeyuno adyacentes para la anastomosis. Podría usarse una aguja de calibre 19 para perforar el intestino adyacente para el paso de un cable guía para conectar los dos órganos no adherentes. Posteriormente, podría colocarse un SEMS entre los dos órganos para crear y mantener la anastomosis.

Los resultados iniciales de las gastroyeyunostomías guiadas por EUS de dos estudios están disponibles. Khashab et al informaron EUS-GJ en 10 pacientes. El éxito técnico se logró en 9 pacientes (90%). El éxito clínico con la reanudación de la ingesta oral de sólidos se logró en los 9 pacientes (100 %), que se sometieron con éxito a la USE-GE. 8 pacientes fueron capaces de tolerar una dieta casi normal y/o dieta completa, y 1 paciente toleró una dieta blanda. No hubo eventos adversos relacionados con el procedimiento. El tiempo medio del procedimiento fue de 96 minutos (rango 45-152 minutos) y la duración media de la estancia hospitalaria fue de 2,2 días. En otro estudio multicéntrico, 26 pacientes recibieron EUS-GJ. El éxito técnico se logró en 24 pacientes (92 %). El éxito clínico se logró en 22 pacientes (85 %). De los 4 pacientes en los que no se logró el éxito clínico, 2 presentaron náuseas y vómitos persistentes a pesar de una USE-GJ permeable y requirieron alimentación enteral para su nutrición, 1 falleció antes de iniciar dieta oral y 1 fue intervenido quirúrgicamente por sospecha de perforación. Los eventos adversos, incluyendo peritonitis, sangrado y cirugía, ocurrieron en 3 pacientes (11,5 %). En ambos estudios, se utilizó el stent AXIOS para la creación de la anastomosis (Boston Scientific, Natick, MA, EE. UU.).

Sin embargo, existe un problema técnico común en ambas series. El duodeno o yeyuno objetivo necesario para la creación de un GJ está colapsado y es difícil identificar el órgano objetivo mediante EUS del estómago. Además, la inserción del stent para la creación de la anastomosis puede ser difícil con un intestino colapsado y esto puede resultar en resultados catastróficos. Nuestro grupo ha superado este problema con un dispositivo novedoso: el oclusor de doble balón. El dispositivo consta de dos globos que podrían ocluir un segmento del intestino. A continuación, se podría inyectar solución salina en el segmento ocluido, lo que provocaría la distensión del intestino y permitiría que la EUS se dirigiera desde el estómago.

Nuestro grupo ha publicado los resultados del uso del oclusor de doble balón junto con el stent AXIOS para la creación de una GJ en 20 pacientes (Endoscopic ultrasonography-guided double-balloon-occluded gastroyeyunostomy bypass - EPASS). La tasa de éxito técnico fue del 90% (18/20). La mediana del tiempo de intubación desde la intubación del tubo de doble balón hasta la colocación del stent fue de 25,5 min (rango 10-39 min). La puntuación del sistema de puntuación de obstrucción de la salida gástrica (GOOSS) posterior al tratamiento mejoró en los 18 casos en los que se realizó con éxito el EPASS. La puntuación media posterior al GOOSS fue significativamente mayor que la puntuación previa al GOOSS (0,6±0,75 frente a 2,94±0,23, pag

Los resultados de EUS-GJ se compararon recientemente con los de los procedimientos convencionales para el manejo de GOO maligno. En un estudio retrospectivo, EUS-GJ se comparó con DS. 30 pacientes recibieron EUS-GJ y 60 pacientes DS. Las tasas de éxito técnico fueron similares entre los dos grupos (96,7 % frente a 86,7 %, p=0,07). El éxito clínico también fue similar entre los dos grupos (70,0 % frente a 86,7 %, p=0,08). La tasa de reintervención fue significativamente mayor en el grupo ES (43,3 % frente a 3,4 %, P

Por lo tanto, en base a los resultados anteriores, EUS-GJ puede estar asociado con mejores resultados en comparación con los procedimientos convencionales para el manejo de GOO maligno. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es comparar las eficacias de EPASS versus stents píloro-duodenales (DS) descubiertos en la obstrucción de la salida gástrica maligna no resecable en un entorno aleatorio.