慢性肛門裂傷の治療における後外側内括約筋切開術とボツリヌス毒素注射の比較

2.1 試験デザイン この試験は、2 つの並行群を用いた前向き無作為化対照介入非盲検試験として設計され、最初の介入後 6 か月間の裂傷治癒の主要エンドポイントであり、無作為化はオンライン ソフトウェアによって実行されます。 1:1 の割り当て。

2.3 事前登録 慎重な病歴と臨床検査の後、慢性裂肛の診断は、ケラチン縁を伴うより広く深い潰瘍、外尖のセンチネルタグの存在、肛門乳頭の肥大、および露出した内肛門を伴う場合に考慮されます。括約筋 (IAS) 平滑筋線維が存在します。 マンスーラ結腸直腸手術室では、通常、50 歳以上の患者は結腸内視鏡検査を受けて、直腸からの出血やその他の危険因子に関連する結腸直腸癌を除外します。 さらに、患者は、術前および術後6か月のウェクスナー便秘スコアによって便秘について評価され、術前および術後6か月の便失禁重症度指数（FISI）および肛門直腸内圧測定法によって排尿状態について評価されます。 術前の機械的腸の準備は指示されませんが、麻酔下での検査（EUA）を容易にするために、手術当日の単一の浣腸が推奨されます。 患者のリスク層別化に基づいて、適切な血栓塞栓予防が処方されます。

2.4介入 適格な患者は、ボツリヌス毒素（BT）注射と後外側内肛門括約筋切開術（PIAS）の間で等しい割合で無作為化されます。 すべての手順は、脊椎麻酔下で、上級コンサルタントの結腸直腸外科医による修正切石位で、またはその直接監督下で行われます。 麻酔導入時に、500mgのメトロニダゾールが投与されます。 すべての手順の前に、穏やかな肛門拡張、肛門開創器の挿入、および EUA が行われます。 その後、外科医は割り当てられた介入に進みます。

グループ I (BT 注射) では、21 U が 3、9、および 12 時の内肛門括約筋から 3 回に分けて注射されます。 エジプト市場では、2 つの商業形態が利用可能です。ボツリヌス毒素タイプ A (ボトックス 100 IU/バイアル; Coolock、ダブリン、アイルランド)、およびアボボツリヌス毒素 A (Dysport 500 U/バイアル; Ipsen Biopharm Ltd、レクサム、英国)。 ディスポートの場合、投与量は約 1 対 3 の比率であることを覚えておく必要があります。つまり、50 IU のボトックスは 150 IU のディスポートと同じ効果があります。

グループ II (PIAS) では、電気焼灼装置を使用して、肛門縁の外側 5 時の位置に 1.5 ～ 2 cm の円周皮膚切開を行います。 括約筋間溝を通して切開を進め、ＩＡＳと外肛門括約筋（ＥＡＳ）の両方を分離する。 次に、IAS はその特徴的な白い繊維によって識別され、肛門粘膜から分離され、直視下で評価されます。 続いて、IAS の約 50% を 5 時の位置で分割し、皮膚タグまたは肥大した肛門乳頭を除去して、皮膚切開を開いたままにし、排液を可能にします。

両方のグループで、手順の後に5分間直接圧力をかけます。 亀裂は、いかなる方法でもキュレットまたは創面切除されません。 すべての患者は術後1日目に退院し、痛みを軽減し、便秘と出血を避けるために、便軟化剤、増量剤、高残留食、3週間の温かい座浴を使用することをお勧めします。 オンデマンドの経口ケトロラク 10 mg の鎮痛剤は許可されます。

2.5 患者のフォローアップ 研究のエンドポイントとして、すべての患者は外来患者部門で 6 か月間フォローアップされます。 フォローアップのスケジュールは次のとおりで、最初の 1 か月は毎週、2 か月目、3 か月目、4 か月目、5 か月目、6 か月目の終わりに行われます。 ただし、患者は、不利な事象が発生した場合は、試験中の他の時点で外来を受診するようにアドバイスされます。 各訪問時に、潰瘍を視覚的に検査し、再上皮化の割合を主観的に測定します。 初期症状、肛門の痛みおよび/または出血の解消に取り組みます。 痛みは、痛みがない「0」から最悪の痛み「10」までの範囲のビジュアルアナログスケール（VAS）によって、各来院時に測定されます。

2.7 サンプル サイズの計算 検出力分析とサンプル サイズの計算に基づくと、この調査で必要なサンプル サイズは、介入の各グループで 25 です。 期待される中程度の効果サイズが 0.5 で p

2.8 無作為化;シーケンス、生成、割り当て、および実装 参加に同意し、包含基準を満たすすべての参加者は、オンライン ソフトウェア (https://www .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) 生成されたランダム化スケジュール。

無作為化は、患者のケア、フォローアップ、データ収集/分析、または研究の結果へのアクセスに一切関与しないスタッフによって要求されます。 代わりに、このスタッフ メンバーは、2 セットで形成される無作為化計画を含む回答フォームをスケジュールします。各セットには、最小から最大の順に並べられた固有の 30 個の数字と、1 から 60 までの 60 個の数字が含まれます。 グループ割り当ての 1 つでラベル付けされた各セット。 BT注射またはPIAS。 次に、スタッフはこのフォームを解釈して、患者番号と割り当てられた手順が記載された 60 枚の封印された封筒に入れ、これらの封印された封筒を部門の上級レジデントに送ります。 2.9 盲検 この研究は、患者と外科医が処置の性質を認識しているオープンラベルの非盲検臨床試験であるが、データ収集者、結果を評価する者、およびデータ アナライザーは、試行が終了するまで、すべての割り当てについて盲検化されます。