Posterolaterale interne Sphinkterotomie vs. Botulinumtoxin-Injektion bei der Behandlung der chronischen Analfissur

2.1 Studiendesign Diese Studie wird als prospektive, randomisierte, kontrollierte, offene Interventionsstudie mit zwei parallelen Gruppen und einem primären Endpunkt der Fissurenheilung während 6 Monaten nach der ersten Intervention konzipiert, wobei die Randomisierung durch eine Online-Software mit durchgeführt wird eine 1:1 Zuordnung.

2.3 Voranmeldung Nach sorgfältiger Anamnese und klinischer Untersuchung wird die Diagnose einer chronischen Analfissur erwogen, wenn ein breiteres und tieferes Ulkus mit keratinösen Rändern, Vorhandensein eines Sentinel-Tags an der äußeren Spitze, Hypertrophie der Analpapillen und exponierter innerer Analfissur vorliegt Sphincter (IAS) glatte Muskelfasern, vorhanden sein. Als Routine in der Abteilung für kolorektale Chirurgie in Mansoura wird jeder Patient über 50 Jahren für eine Darmspiegelung eingeplant, um Darmkrebs sowie solche, die mit rektalen Blutungen oder anderen Risikofaktoren verbunden sind, auszuschließen. Darüber hinaus werden die Patienten anhand des präoperativen und 6. postoperativen Wexner Constipation Score auf Verstopfung und anhand des präoperativen und 6. postoperativen Fecal Incontinence Severity Index (FISI) und anorektaler Manometrie auf ihren Kontinenzstatus untersucht. Eine präoperative mechanische Darmvorbereitung ist nicht angezeigt, jedoch wird ein einzelner Einlauf am Tag des Eingriffs empfohlen, um die Untersuchung unter Anästhesie (EUA) zu erleichtern, die ein obligatorischer erster Schritt bei allen anorektalen Eingriffen in unserer Abteilung ist. Basierend auf der Risikostratifizierung des Patienten wird eine geeignete Thromboembolieprophylaxe verschrieben.

2.4 Eingriffe Geeignete Patienten werden zu gleichen Teilen zwischen Botulinumtoxin (BT)-Injektion und posterolateraler interner Analsphinkterotomie (PIAS) randomisiert. Alle Eingriffe werden unter Spinalanästhesie durchgeführt, wobei der Patient in modifizierter Steinschnittposition von leitenden kolorektalen Chirurgen oder unter ihrer direkten Aufsicht gehalten wird. Zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung werden 500 mg Metronidazol verabreicht. Allen Eingriffen gehen eine sanfte Analdilatation, das Einsetzen eines Analretraktors und EUA voraus. Anschließend wird der Chirurg mit dem zugewiesenen Eingriff fortfahren.

In Gruppe I (BT-Injektion) werden 21 E in 3 Einzeldosen um 3, 9 und 12 Uhr durch den inneren Analsphinkter injiziert. Auf dem ägyptischen Markt sind zwei Handelsformen erhältlich; Botulinumtoxin Typ A (Botox 100 IE/Fläschchen; Coolock, Dublin, Irland) und Abobotulinumtoxin A (Dysport 500 E/Fläschchen; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK). Im Falle von Dysport ist zu beachten, dass die Dosierung in einem Verhältnis von etwa 1 zu 3 erfolgt, was bedeutet, dass 50 IE Botox die gleiche Wirkung haben wie 150 IE Dysport.

In Gruppe II (PIAS) wird mit einem Elektrokauter ein 1,5 bis 2 cm langer, umlaufender Hautschnitt in 5-Uhr-Position außerhalb des Analrands gesetzt. Die Dissektion wird durch die intersphinkterische Rille durchgeführt, um sowohl den IAS als auch den externen Analsphinkter (EAS) zu trennen. Dann wird der IAS anhand seiner charakteristischen weißen Fasern identifiziert, von der Analschleimhaut getrennt und unter direkter Sicht beurteilt. Anschließend werden etwa 50 % des IAS in der 5-Uhr-Position geteilt und alle Hautanhängsel oder hypertrophierten Analpapillen werden entfernt, wobei der Hautschnitt offen gelassen wird, um eine Drainage zu ermöglichen.

In beiden Gruppen folgt auf die Prozedur eine direkte Druckanwendung für 5 Minuten. Die Fissur wird in keiner Weise kürettiert oder debridiert. Alle Patienten werden am 1. postoperativen Tag mit Empfehlungen zur Verwendung von Stuhlweichmachern, Füllstoffen, einer rückstandsreichen Diät und warmen Sitzbädern für drei Wochen entlassen, um Schmerzen zu lindern und Verstopfung und Blutungen zu vermeiden. Bei Bedarf sind Analgetika in Form von oralem Ketorolac 10 mg erlaubt.

2.5 Nachsorge der Patienten Für die Endpunkte der Studie werden alle Patienten über einen Zeitraum von sechs Monaten in der Ambulanz nachbeobachtet. Der Nachsorgeplan sieht wie folgt aus: jede Woche für den ersten Monat, dann am Ende des 2., 3., 4., 5. und 6. Monats. Den Patienten wird jedoch geraten, die Ambulanz zu jedem anderen Zeitpunkt während der Studie aufzusuchen, wenn sie ein ungünstiges Ereignis entwickeln. Bei jedem Besuch wird das Geschwür visuell inspiziert, wobei der Prozentsatz der Reepithelisierung subjektiv gemessen wird. Die Auflösung von anfänglichen Symptomen, analen Schmerzen und/oder Blutungen wird angesprochen. Der Schmerz wird bei jedem Besuch anhand der visuellen Analogskala (VAS) gemessen, die von keinem Schmerz "0" bis zu den schlimmsten Schmerzen "10" reicht.

2.7 Berechnung der Stichprobengröße Basierend auf einer Power-Analyse und Berechnung der Stichprobengröße beträgt die gewünschte Stichprobengröße für diese Studie 25 für jede Interventionsgruppe. Bei einer erwarteten mittleren Effektgröße von 0,5 und p

2.8 Randomisierung; Ablauf, Generierung, Zuordnung und Durchführung Alle Teilnehmer, die der Teilnahme zustimmen und die Einschlusskriterien erfüllen, werden nach dem Zufallsprinzip entweder BT-Injektion und PIAS mit einer 1:1-Zuordnung gemäß einer Online-Software (https://www .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) generierter Randomisierungsplan.

Die Randomisierung wird von einem Mitarbeiter beantragt, der sich nicht an der Patientenversorgung, Nachsorge, Datenerfassung/-analyse oder dem Zugriff auf die Ergebnisse der Studie beteiligt. Im Gegenzug plant dieser Mitarbeiter ein Antwortformular mit einem Randomisierungsplan, der aus 2 Sätzen besteht; Jedes Set enthält einzigartige 30 Zahlen, die von der kleinsten bis zur größten angeordnet sind, wobei die gesamten 60 Zahlen von 1 bis 60 reichen. Jeder Satz mit einer Gruppenzuordnung beschriftet; BT-Injektion oder PIAS. Dann wird der Mitarbeiter dieses Formular in 60 versiegelte Umschläge mit der darauf geschriebenen Patientennummer und dem zugewiesenen Verfahren auslegen und diese versiegelten Umschläge an den leitenden Arzt der Abteilung senden. Am Tag des Eingriffs wird der versiegelte Umschlag geöffnet. 2.9 Verblindung Bei dieser Studie handelt es sich um eine unverblindete klinische Studie, bei der Patienten und Chirurgen sich der Art des Verfahrens bewusst sind, Datensammler, diejenigen, die die Ergebnisse bewerten, und Datenanalysatoren werden alle bis zum Ende der Studie für die Zuteilung blind sein.