Postero-lateral sisäinen sphincterotomia vs botuliinitoksiini-injektio kroonisen peräaukon halkeaman hoidossa

2.1 Kokeen suunnittelu Tämä tutkimus suunnitellaan prospektiiviseksi satunnaistetuksi, kontrolloiduksi interventiotutkimukseksi, avoimeksi tutkimukseksi kahdella rinnakkaisella ryhmällä, ja ensisijaisena päätepisteenä on halkeamien paraneminen 6 kuukauden ajan ensimmäisestä toimenpiteestä. Satunnaistaminen suoritetaan online-ohjelmistolla, jossa on 1:1 jako.

2.3 Ennakkoilmoittautuminen Huolellisen historian ja kliinisen tutkimuksen jälkeen kroonisen peräaukon halkeaman diagnoosia harkitaan, kun kyseessä on leveä ja syvempi haava, jossa on keratiiniset reunat, vartijatunnisteen läsnäolo ulkoisessa kärjessä, peräaukon papillien hypertrofia ja paljas sisäinen peräaukko sulkijalihaksen (IAS) sileät lihassyyt ovat olemassa. Mansouran paksusuolenkirurgian yksikössä rutiininomaisesti kaikille yli 50-vuotiaille potilaille määrätään kolonoskopia, jotta voidaan sulkea pois paksusuolen syöpää sekä peräsuolen verenvuotoa tai muita riskitekijöitä. Lisäksi potilaiden ummetus arvioidaan ennen leikkausta ja kuudennen kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeisestä Wexner-ummetuspisteestä ja heidän pidätyskyvyttömyydestään ennen leikkausta ja kuudennen kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeisestä ulosteen inkontinenssin vakavuusindeksistä (FISI) ja peräaukon manometriasta. Leikkausta edeltävää mekaanista suolen valmistelua ei suositella, mutta yksittäinen peräruiske toimenpidepäivänä on suositeltavaa helpottaa anestesiatutkimusta (EUA), joka on pakollinen aloitusvaihe kaikissa aloitettavissa anorektaalisissa toimenpiteissä osastollamme. Sopiva tromboembolinen profylaksi määrätään potilaan riskin jakautumisen perusteella.

2.4 Interventiot Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan yhtä suuressa suhteessa botuliinitoksiini-injektion (BT) ja posterolateraalisen sisäisen peräaukon sphincterotomia (PIAS) välillä. Kaikki toimenpiteet suoritetaan spinaalipuudutuksessa potilaan modifioidussa litotomia-asennossa vanhempien kolorektaalikirurgien konsulttien toimesta tai heidän suorassa valvonnassaan. Anestesian induktion yhteydessä annetaan 500 mg metronidatsolia. Kaikkia toimenpiteitä edeltää hellävarainen peräaukon laajentaminen, peräaukon kelauslaite ja EUA. Tämän jälkeen kirurgi jatkaa määrättyyn interventioon.

Ryhmässä I (BT-injektio) 21 U ruiskutetaan 3 jaettuna annoksena sisäisen peräaukon sulkijalihaksen kautta kello 3, 9 ja 12. Egyptin markkinoilla on saatavilla kaksi kaupallista muotoa; botuliinitoksiini tyyppi A (Botox 100 IU/pullo; Coolock, Dublin, Irlanti) ja abobotuliinitoksiini A (Dysport 500 U/pullo; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK). Dysportin tapauksessa tulee muistaa, että annostus on noin 1:3, mikä tarkoittaa, että 50 IU:lla Botoxia on sama vaikutus kuin 150 IU:lla Dysportia.

Ryhmässä II (PIAS) 1,5–2 cm:n kehäleikkaus iholle tehdään kello 5:n asentoon peräaukon reunan ulkopuolelle sähköpolttolaitteella. Dissektio suoritetaan sulkijalihasten välisen uran kautta IAS:n ja ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen (EAS) erottamiseksi. Sitten IAS tunnistetaan sille ominaisten valkoisten kuitujen perusteella, jotka erotetaan peräaukon limakalvosta ja arvioidaan suorassa näkemisessä. Myöhemmin noin 50 % IAS:stä jaetaan kello 5:n asennossa ja kaikki ihomerkit tai hypertrofoituneet peräaukon papillit poistetaan jättäen ihon viilto avoimeksi veden poistumisen mahdollistamiseksi.

Molemmissa ryhmissä toimenpidettä seuraa suora paine 5 minuutin ajan. Halkeamaa ei tiivistetä tai puhdisteta millään tavalla. Kaikki potilaat kotiutetaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja suositellaan käyttämään ulosteenpehmentimiä, täyteaineita, runsaasti jäämiä sisältävää ruokavaliota ja lämpimiä istumakylpyjä kolmen viikon ajan kivun vähentämiseksi ja ummetuksen ja verenvuodon välttämiseksi. Kipulääkkeet suun kautta otettavan 10 mg:n ketorolaakin muodossa ovat sallittuja.

2.5 Potilaan seuranta Tutkimuksen päätepisteissä kaikkia potilaita seurataan avohoitoosastolla kuuden kuukauden ajan. Seurantaaikataulu on seuraava, joka viikko ensimmäisen kuukauden ajan, sitten 2., 3., 4., 5. ja 6. kuukauden lopussa. Potilaita kuitenkin neuvotaan käymään poliklinikalla milloin tahansa tutkimuksen aikana, jos heillä ilmenee epäsuotuisa tapahtuma. Jokaisella käynnillä haava tarkastetaan visuaalisesti ja uudelleenepitelisoitumisen prosenttiosuus mitataan subjektiivisesti. Alkuoireiden, peräaukon kivun ja/tai verenvuodon korjaamiseen puututaan. Kipu mitataan jokaisella käynnillä Visual Analog Scale (VAS) -asteikolla, joka vaihtelee ei-kipusta "0" pahimpaan kipuun "10".

2.7 Näytteen koon laskeminen Tehoanalyysin ja otoskoon laskennan perusteella haluttu näytekoko tälle tutkimukselle on 25 jokaiselle interventioryhmälle. Ottaen huomioon odotetun keskivaikutuksen koko 0,5 ja p

2.8 Satunnaistaminen; järjestys, luominen, jakaminen ja toteutus Kaikki osallistujat, jotka antavat suostumuksensa osallistumiseen ja täyttävät osallistumiskriteerit, jaetaan satunnaisesti joko BT-injektioon ja PIAS:iin 1:1-allokoinnilla online-ohjelmiston mukaisesti (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) luotu satunnaistamisaikataulu.

Satunnaistamista pyytää henkilökunnan jäsen, joka ei osallistu potilaiden hoitoon, seurantaan, tiedonkeruuseen/analyysiin tai tutkimuksen tuloksiin tutustumiseen. Vastineeksi tämä henkilökunnan jäsen ajoittaa vastauslomakkeen, jossa on satunnaistussuunnitelma, joka muodostuu kahdesta sarjasta; jokainen sarja sisältää ainutlaatuisia 30 numeroa pienimmästä suurimpaan, ja kokonaiset 60 numeroa vaihtelevat 1:stä 60:een. Jokainen sarja on merkitty yhdellä ryhmävarauksesta; BT-injektio tai PIAS. Tämän jälkeen työntekijä tulkitsee tämän lomakkeen 60 sinetöidyksi kirjekuoreksi, joihin on kirjoitettu potilaiden numero ja siihen varattu toimenpide ja lähettää nämä suljetut kirjekuoret osaston vanhemmalle asukkaalle. Toimenpidepäivänä suljettu kirjekuori avataan. 2.9 Sokkoutus Tämä tutkimus on avoin sokkoutettu kliininen tutkimus, jossa potilaat ja kirurgit ovat tietoisia toimenpiteen luonteesta, mutta tiedonkerääjät, tuloksia arvioivat ja data-analysaattorit ovat kaikki sokettuja allokoinnille kokeilun loppuun asti.