Заднебоковая внутренняя сфинктеротомия в сравнении с инъекцией ботулотоксина в лечении хронической анальной трещины

2.1 Дизайн исследования Это исследование будет разработано как проспективное рандомизированное контролируемое вмешательство, открытое исследование с двумя параллельными группами и первичной конечной точкой заживления трещин в течение 6 месяцев после первоначального вмешательства, при этом рандомизация будет выполняться с помощью онлайн-программного обеспечения с распределение 1:1.

2.3 Предварительная регистрация После тщательного сбора анамнеза и клинического обследования диагноз хронической анальной трещины будет рассматриваться при появлении более широкой и глубокой язвы с ороговевшими краями, наличии сигнальной метки на наружной верхушке, гипертрофии анальных сосочков и обнажении внутреннего анального отверстия. волокна гладкой мускулатуры сфинктера (IAS) будут существовать. Как правило, в отделении колоректальной хирургии Mansoura любому пациенту старше 50 лет будет назначена колоноскопия, чтобы исключить колоректальный рак, а также те, которые связаны с кровотечением из прямой кишки или другими факторами риска. Кроме того, пациенты будут оцениваться на наличие запоров по шкале Векснера до операции и через 6 месяцев после операции, а также на состояние удержания мочи по предоперационному индексу тяжести недержания кала (FISI) и через 6 месяцев после операции и аноректальной манометрии. Предоперационная механическая подготовка кишечника не показана, однако будет рекомендована однократная клизма в день процедуры, чтобы облегчить обследование под анестезией (EUA), которое является обязательным начальным шагом во всех начинающих аноректальных процедурах в нашем отделении. Соответствующая профилактика тромбоэмболии будет назначена на основе стратификации риска пациента.

2.4 Вмешательства Подходящие пациенты будут рандомизированы в равных пропорциях между инъекцией ботулинического токсина (БТ) и заднелатеральной внутренней анальной сфинктеротомией (PIAS). Все процедуры будут выполняться под спинальной анестезией с пациентом в модифицированном положении для литотомии старшими консультантами колоректальными хирургами или под их непосредственным наблюдением. Во время индукции анестезии вводят 500 мг метронидазола. Всем процедурам будет предшествовать мягкое расширение анального отверстия, установка анального ретрактора и ЭПА. В дальнейшем хирург приступит к выделенному вмешательству.

В группе I (инъекция БТ) 21 ЕД будет вводиться в 3 приема через внутренний анальный сфинктер в 3, 9 и 12 часов. На египетском рынке доступны две коммерческие формы; ботулинический токсин типа А (Ботокс 100 МЕ/флакон; Кулок, Дублин, Ирландия) и абоботулотоксин А (Диспорт 500 ЕД/флакон; Ipsen Biopharm Ltd, Рексхэм, Великобритания). В случае с Диспортом следует помнить, что дозировка находится в соотношении примерно 1 к 3, что означает, что 50 МЕ Ботокса имеют такой же эффект, как 150 МЕ Диспорта.

В группе II (PIAS) круговой разрез кожи длиной от 1,5 до 2 см будет выполнен в положении «5 часов» за пределами анального отверстия с помощью электрокоагулятора. Рассечение будет продолжено через межсфинктерную борозду, чтобы отделить IAS и наружный анальный сфинктер (EAS). Затем ИАС будет идентифицирован по его характерным белым волокнам, отделенным от анальной слизистой оболочки и оцененным под визуальным контролем. Впоследствии около 50 % ИАС будет пересечено в положении «5 часов», и все кожные бородавки или гипертрофированные анальные сосочки будут удалены, оставив кожный разрез открытым для дренирования.

В обеих группах процедура будет сопровождаться применением прямого давления в течение 5 минут. Трещина не будет вылечена или очищена каким-либо образом. Все пациенты будут выписаны на 1-й послеоперационный день с рекомендациями по использованию размягчителей стула, наполнителей, высокошлаковой диеты и теплых сидячих ванн в течение трех недель для уменьшения боли и предотвращения запоров и кровотечений. По требованию будут разрешены анальгетики в форме перорального кеторолака 10 мг.

2.5 Последующее наблюдение за пациентами В конце исследования все пациенты будут наблюдаться в амбулаторном отделении в течение шести месяцев. График последующего наблюдения будет следующим: каждую неделю в течение первого месяца, затем в конце 2-го, 3-го, 4-го, 5-го и 6-го месяцев. Однако пациентам будет рекомендовано посетить амбулаторное отделение в любой другой момент времени в течение исследования, если у них разовьется какое-либо неблагоприятное явление. При каждом посещении язву будут осматривать визуально, при этом процент повторной эпителизации будет измеряться субъективно. Будет рассмотрено разрешение начальных симптомов, анальной боли и/или кровотечения. Боль будет измеряться при каждом посещении с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в диапазоне от отсутствия боли «0» до сильной боли «10».

2.7 Расчет размера выборки На основании анализа мощности и расчета размера выборки желаемый размер выборки для данного исследования составит 25 для каждой группы вмешательства. Учитывая ожидаемый средний размер эффекта 0,5 и p

2.8 Рандомизация; последовательность, генерация, распределение и внедрение. Все участники, которые дадут согласие на участие и будут соответствовать критериям включения, будут случайным образом распределены либо к инъекции БТ, либо к PIAS с распределением 1:1 в соответствии с онлайн-программным обеспечением (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) сгенерированный график рандомизации.

Рандомизация будет запрошена сотрудником, который не будет принимать никакого участия в уходе за пациентами, последующем наблюдении, сборе/анализе данных или доступе к результатам исследования. В свою очередь, этот сотрудник запланирует форму ответов с планом рандомизации, который будет состоять из 2 наборов; каждый набор будет содержать 30 уникальных чисел, расположенных от наименьшего к наибольшему, всего 60 чисел в диапазоне от 1 до 60. Каждый набор помечен одной из групп распределения; Инъекция БТ или PIAS. Затем сотрудник разложит эту форму на 60 запечатанных конвертов с написанным на ней номером пациента и назначенной процедурой внутри и отправит эти запечатанные конверты старшему ординатору отделения. В день процедуры запечатанный конверт будет вскрыт. 2.9 Ослепление Это исследование будет открытым неслепым клиническим испытанием, в котором пациенты и хирурги будут осведомлены о характере процедуры, однако сборщики данных, те, кто оценивает результаты, и все анализаторы данных будут скрыты от распределения до конца пробного периода.