Postero-lateral intern sphincterotomi vs botulinumtoksininjeksjon ved behandling av kronisk analfissur

2.1 Forsøksdesign Denne studien vil bli utformet som en prospektiv randomisert, kontrollert intervensjon, åpen studie med to parallelle grupper, og et primært endepunkt for fissurheling i løpet av 6 måneder etter første intervensjon, med randomiseringen vil bli utført av en online programvare med en 1:1 tildeling.

2.3 Forhåndsregistrering Etter nøye anamnese og klinisk undersøkelse vil diagnosen kronisk analfissur vurderes når et bredere og dypere sår med keratinøse kanter, tilstedeværelse av en sentinel-tag ved den ytre apex, hypertrofi av analpapillene og eksponert indre anal. sphincter (IAS) glatte muskelfibre, vil eksistere. Som en rutine i Mansoura kolorektal kirurgi enhet, vil enhver pasient over 50 år bli planlagt for koloskopi for å utelukke kolorektal kreft, så vel som de som er forbundet med blødning per endetarm eller andre risikofaktorer. I tillegg vil pasienter bli evaluert for obstipasjon ved preoperativ og 6 måneder postoperativ Wexner Constipation Score og for deres kontinensstatus ved preoperativ og 6 måneder postoperativ Fecal Incontinence Severity Index (FISI) og anorektal manometri. Preoperativ mekanisk tarmforberedelse vil ikke være indisert, men enkelt klyster på dagen for prosedyren vil bli anbefalt for å lette undersøkelse under anestesi (EUA), som er et obligatorisk innledende trinn i alle begynnende anorektale prosedyrer i vår enhet. Egnet tromboembolisk profylakse vil bli foreskrevet basert på pasientrisikostratifiseringen.

2.4 Intervensjoner Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert i like proporsjoner mellom Botulinum Toxin (BT) injeksjon og Posterolateral Internal Anal Sphincterotomi (PIAS). Alle prosedyrer vil bli utført under ryggmargsbedøvelse med pasienten i modifisert litotomistilling av senioroverlege kolorektale kirurger eller under deres direkte tilsyn. På tidspunktet for anestesiinduksjonen vil 500 mg metronidazol bli administrert. Alle prosedyrer vil bli innledet av forsiktig anal dilatasjon, innsetting av en anal retractor og EUA. Deretter vil kirurgen gå videre til den tildelte intervensjonen.

I gruppe I (BT-injeksjon) vil 21 U injiseres i 3 delte doser gjennom den indre analsfinkteren kl. 3,9 og kl.12. I det egyptiske markedet er to kommersielle former tilgjengelig; botulinumtoksin type A (Botox 100 IE/hetteglass; Coolock, Dublin, Irland), og abobotulinumtoksin A (Dysport 500 U/hetteglass; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, Storbritannia). Ved Dysport bør det huskes at doseringen er på et forhold på ca. 1 til 3, noe som betyr at 50 IE Botox har samme effekt som 150 IE Dysport.

I gruppe II (PIAS) vil et 1,5 til 2 cm perifert hudsnitt plasseres ved 5-tiden utenfor analkanten ved hjelp av en elektrokauteriseringsanordning. Disseksjon vil foregå gjennom det intersfinkteriske sporet for å skille både IAS og ekstern analsfinkter (EAS). Deretter vil IAS bli identifisert ved sine karakteristiske hvite fibre, separert fra analslimhinnen og vurdert under direkte syn. Deretter vil ca. 50 % av IAS bli delt ved 5-tiden og eventuelle hudmerker eller hypertrofierte analpapiller vil bli fjernet slik at hudsnittet blir åpent for å tillate drenering.

I begge grupper vil prosedyren bli fulgt av påføring av direkte press i 5 minutter. Fissuren vil ikke kurettes eller debrideres på noen måte. Alle pasienter vil bli utskrevet 1. postoperative dag med anbefalinger om å bruke avføringsmykner, bulking midler, en diett med høye rester og varme sittebad i tre uker for å redusere smerte og unngå forstoppelse og blødninger. På forespørsel vil analgetika i form oral ketorolac 10 mg være tillatt.

2.5 Pasientoppfølging For endepunktene i studien vil alle pasienter følges opp i poliklinisk avdeling i en periode på seks måneder. Oppfølgingsplanen vil være som følger, hver uke den første måneden, deretter på slutten av 2., 3., 4., 5. og 6. måned. Pasienter vil imidlertid bli bedt om å besøke poliklinisk avdeling på et hvilket som helst annet tidspunkt i løpet av utprøvingen dersom de utvikler en ugunstig hendelse. Ved hvert besøk vil såret bli inspisert visuelt med prosentandelen av re-epitelisering vil bli målt subjektivt. Løsningen av innledende symptomer, anal smerte og/eller blødning vil bli behandlet. Smerten vil bli målt ved hvert besøk ved hjelp av Visual Analog Scale (VAS) som varierer fra ingen smerte "0" til verste smerte "10".

2.7 Prøvestørrelsesberegning Basert på en effektanalyse og prøvestørrelsesberegning vil den ønskede prøvestørrelsen for denne studien være 25 for hver intervensjonsgruppe. Gitt en forventet middels effektstørrelse på 0,5 og p

2.8 Randomisering; sekvens, generering, allokering og implementering Alle deltakere som vil gi samtykke til deltakelse og som vil oppfylle inkluderingskriteriene vil bli tilfeldig tildelt enten BT-injeksjon og PIAS med en 1:1-allokering i henhold til en online programvare (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) generert randomiseringsplan.

Randomisering vil bli forespurt av en medarbeider som ikke vil ta noen del i pasientbehandling, oppfølging, datainnsamling/analyse eller tilgang til resultater av studien. Til gjengjeld vil denne medarbeideren planlegge et svarskjema med en randomiseringsplan som vil bestå av 2 sett; hvert sett vil inneholde unike 30 tall arrangert fra det minste til det største med hele 60 tall fra 1 til 60. Hvert sett er merket med en gruppetildeling; BT-injeksjon eller PIAS. Deretter vil medarbeideren tolke dette skjemaet inn i 60 forseglede konvolutter med pasientnummer skrevet på den og den tildelte prosedyren inni og sende disse forseglede konvoluttene til avdelingens seniorbeboer. På dagen for prosedyren vil den forseglede konvolutten bli åpnet. 2.9 Blinding Denne studien vil være åpen etikett, ublindet klinisk studie der pasienter og kirurger vil være klar over prosedyrens art, men datainnsamlere, de som vurderer resultatene, og dataanalysatoren vil alle være blindet for allokeringen frem til slutten av prøveperioden.