Esfincterotomia interna póstero-lateral versus injeção de toxina botulínica no tratamento da fissura anal crônica

2.1 Desenho do ensaio Este ensaio será concebido como um ensaio prospectivo randomizado, controlado, de intervenção, aberto com dois grupos paralelos e um desfecho primário de cicatrização de fissura durante 6 meses após a intervenção inicial, com a randomização realizada por um software online com uma alocação de 1:1.

2.3 Pré-inscrição Após cuidadosa história e exame clínico, o diagnóstico de fissura anal crônica será considerado quando uma úlcera mais ampla e profunda com bordas queratinosas, presença de uma marca sentinela no ápice externo, hipertrofia das papilas anais e anal interno exposto fibras musculares lisas do esfíncter (IAS), existirão. Como rotina na unidade de cirurgia colorretal de Mansoura, qualquer paciente acima de 50 anos será agendado para colonoscopia para descartar câncer colorretal, bem como aqueles associados a sangramento retal ou outros fatores de risco. Além disso, os pacientes serão avaliados quanto à constipação pelo escore de constipação de Wexner no pré-operatório e no 6º mês pós-operatório e quanto ao seu estado de continência pelo índice de gravidade da incontinência fecal (FISI) pré-operatório e no 6º mês pós-operatório e manometria anorretal. O preparo intestinal mecânico pré-operatório não será indicado, no entanto, um único enema no dia do procedimento será aconselhado para facilitar o exame sob anestesia (EUA) que é uma etapa inicial obrigatória em todos os procedimentos anorretais iniciados em nossa unidade. A profilaxia tromboembólica apropriada será prescrita com base na estratificação de risco do paciente.

2.4 Intervenções Os pacientes elegíveis serão randomizados em proporções iguais entre injeção de toxina botulínica (BT) e esfincterotomia anal interna posterolateral (PIAS). Todos os procedimentos serão realizados sob raquianestesia com o paciente em posição de litotomia modificada por cirurgiões colorretais experientes ou sob sua supervisão direta. No momento da indução anestésica serão administrados 500 mg de metronidazol. Todos os procedimentos serão precedidos por dilatação anal suave, inserção de um retrator anal e EUA. Posteriormente, o cirurgião procederá à intervenção atribuída.

No grupo I (injeção de BT), 21 U serão injetados em 3 doses divididas através do esfíncter anal interno às 3,9 e 12 horas. No mercado egípcio estão disponíveis duas formas comerciais; toxina botulínica tipo A (Botox 100 UI/frasco; Coolock, Dublin, Irlanda) e toxina abobotulínica A (Dysport 500 U/frasco; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, Reino Unido). No caso do Dysport, deve-se lembrar que a dosagem está em uma proporção de aproximadamente 1 para 3, o que significa que 50 UI de Botox têm o mesmo efeito que 150 UI de Dysport.

No grupo II (PIAS), uma incisão cutânea circunferencial de 1,5 a 2 cm será feita na posição de 5 horas fora da borda anal usando um dispositivo de eletrocautério. A dissecção será realizada através do sulco interesfincteriano para separar o IAS e o esfíncter anal externo (EAS). Em seguida, o EAI será identificado por suas fibras brancas características, separado da mucosa anal, e avaliado sob visão direta. Subsequentemente, cerca de 50% do IAS será dividido na posição das 5 horas e quaisquer acrocórdons ou papilas anais hipertrofiadas serão removidos deixando a incisão na pele aberta para permitir a drenagem.

Em ambos os grupos, o procedimento será seguido de aplicação de pressão direta por 5 minutos. A fissura não será curetada ou desbridada de forma alguma. Todos os pacientes receberão alta no 1º dia de pós-operatório com recomendações para usar amaciante de fezes, agentes de volume, dieta rica em resíduos e banhos de assento quentes por três semanas para reduzir a dor e evitar constipação e sangramento. Analgésicos sob demanda na forma oral de cetorolaco 10 mg serão permitidos.

2.5 Acompanhamento do paciente Para os pontos finais do estudo, todos os pacientes serão acompanhados no ambulatório por um período de seis meses. O cronograma de acompanhamento será o seguinte, todas as semanas no primeiro mês, depois no final do 2º, 3º, 4º, 5º e 6º meses. No entanto, os pacientes serão aconselhados a visitar o ambulatório em qualquer outro momento durante o estudo, caso desenvolvam algum evento desfavorável. A cada visita, a úlcera será inspecionada visualmente com a porcentagem de reepitelização medida subjetivamente. A resolução dos sintomas iniciais, dor anal e/ou sangramento será abordada. A dor será medida em cada visita pela Escala Visual Analógica (VAS) variando de nenhuma dor "0" a pior dor "10".

2.7 Cálculo do Tamanho da Amostra Com base em uma análise de poder e cálculo do tamanho da amostra, o tamanho amostral desejado para este estudo será de 25 para cada grupo de intervenção. Dado um tamanho de efeito médio esperado de 0,5 e p

2.8 Randomização; sequência, geração, alocação e implementação Todos os participantes que darão consentimento para participação e que atenderão aos critérios de inclusão serão designados aleatoriamente para injeção de BT e PIAS com uma alocação de 1:1 de acordo com um software online (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) cronograma de randomização gerado.

A randomização será solicitada por um membro da equipe que não participará do atendimento, acompanhamento, coleta/análise de dados ou acesso aos resultados do estudo. Em troca, este funcionário agendará uma ficha de resposta com um plano de randomização que será formado por 2 conjuntos; cada conjunto conterá 30 números exclusivos organizados do menor ao maior com os 60 números inteiros variando de 1 a 60. Cada conjunto rotulado com uma alocação de grupo; Injeção de BT ou PIAS. Em seguida, o funcionário interpretará este formulário em 60 envelopes lacrados com o número do paciente escrito nele e o procedimento alocado dentro e enviará esses envelopes lacrados ao residente sênior do departamento. No dia do procedimento, o envelope lacrado será aberto 2.9 Cegamento Este estudo será um ensaio clínico aberto e não cego no qual os pacientes e cirurgiões estarão cientes da natureza do procedimento, no entanto, os coletores de dados, aqueles que avaliam os resultados e analisador de dados serão todos cegos para a alocação até o final do julgamento.