后外侧内括约肌切开术与肉毒杆菌毒素注射治疗慢性肛裂

2.1 试验设计 本试验将设计为具有两个平行组的前瞻性随机、对照、干预、开放标签试验，主要终点是初始干预后 6 个月内的肛裂愈合，随机化将通过在线软件进行1:1 分配。

2.3 入组前 在仔细询问病史和临床检查后，当溃疡更宽更深，边缘呈角质，外尖有前哨标记，肛乳头肥大，肛门内暴露时，将考虑慢性肛裂的诊断括约肌（IAS）的平滑肌纤维，也会存在。 作为 Mansoura 结直肠外科病房的一项常规工作，任何 50 岁以上的患者都将接受结肠镜检查，以排除结直肠癌以及与直肠出血或其他风险因素相关的癌症。 此外，将通过术前和术后第 6 个月的 Wexner 便秘评分评估患者的便秘情况，并通过术前和术后第 6 个月的大便失禁严重程度指数 (FISI) 和肛门直肠测压评估患者的失禁状态。 不需要进行术前机械性肠道准备，但是，建议在手术当天进行单次灌肠，以促进麻醉下检查 (EUA)，这是我们单位所有开始肛肠手术的强制性初始步骤。 将根据患者的风险分层开具适当的血栓栓塞预防措施。

2.4 干预 符合条件的患者将在肉毒杆菌毒素 (BT) 注射和后外侧内肛门括约肌切开术 (PIAS) 之间按相等比例随机分配。 所有手术都将在脊髓麻醉下进行，患者将由高级顾问结直肠外科医生或在他们的直接监督下进行改良截石位。 在麻醉诱导时，将给予 500 毫克甲硝唑。 所有程序之前都将进行温和的肛门扩张、插入肛门牵开器和 EUA。 随后，外科医生将进行分配的干预。

I组（BT注射）21 U分3次经肛门内括约肌3、9、12点钟位置注射。 在埃及市场上有两种商业形式： A 型肉毒杆菌毒素（Botox 100 IU/瓶；Coolock，都柏林，爱尔兰）和 A 型肉毒杆菌毒素（Dysport 500 U/瓶；Ipsen Biopharm Ltd，Wrexham，UK）。 在 Dysport 的情况下，应该记住剂量的比例约为 1 比 3，这意味着 50 IU 的 Botox 与 150 IU 的 Dysport 具有相同的效果。

在第 II 组 (PIAS) 中，将使用电烙装置在肛缘外 5 点钟位置放置 1.5 至 2 厘米的环形皮肤切口。 解剖将通过括约肌间沟进行，以分离 IAS 和肛门外括约肌 (EAS)。 然后，IAS 将通过其特征性的白色纤维来识别，与肛门粘膜分离，并在直视下进行评估。 随后，约 50% 的 IAS 将在 5 点钟位置被分开，任何皮肤标签或肥大的肛门乳头将被移除，留下皮肤切口以允许引流。

在这两组中，程序之后将直接施加压力 5 分钟。 裂隙不会以任何方式被刮除或清创。 所有患者将在术后第 1 天出院，建议使用大便软化剂、填充剂、高渣饮食和温水坐浴三周，以减轻疼痛并避免便秘和出血。 允许按需口服 10 毫克酮咯酸形式的止痛药。

2.5 患者的随访 为了研究的终点，所有患者将在门诊部进行为期六个月的随访。 后续安排如下，第一个月每周一次，然后是第二、三、四、五、六个月末。 但是，如果患者出现任何不利事件，将建议患者在试验期间的任何其他时间点访问门诊部。 在每次就诊时，将目视检查溃疡并主观测量再上皮化的百分比。 将解决初始症状、肛门疼痛和/或出血的问题。 疼痛将在每次就诊时通过视觉模拟量表 (VAS) 测量，范围从无痛“0”到最痛“10”。

2.7 样本量计算 根据功效分析和样本量计算，本研究所需的样本量将为每组干预 25 个。 给定预期的中等效应大小 0.5 和 p

2.8 随机化；顺序、生成、分配和实施 所有同意参与并满足纳入标准的参与者将随机分配到 BT 注射和 PIAS，根据在线软件（https://www .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) 生成的随机化时间表。

随机化将由不参与患者护理、随访、数据收集/分析或获取研究结果的工作人员提出要求。 作为回报，该工作人员将安排一份带有随机化计划的答卷，该表将由 2 套组成；每组将包含唯一的 30 个数字，从最小到最大排列，总共 60 个数字从 1 到 60。 每组标有一组分配； BT 注入或 PIAS。 然后，工作人员将这张表格解释成60个密封的信封，上面写着病人的编号和分配的程序，并将这些密封的信封发送给部门的高级住院医师。 在手术当天，将打开密封的信封。 2.9 盲法 本研究将是开放标签非盲临床试验，患者和外科医生将了解手术的性质，但是，数据收集者、结果评估者和数据分析员将对分配不知情，直到试验结束。