Postero-laterale interne sfincterotomie versus botulinumtoxine-injectie bij de behandeling van chronische anale fissuur

2.1 Studieopzet Deze studie zal worden opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label interventiestudie met twee parallelle groepen, en een primair eindpunt van fissuurgenezing gedurende 6 maanden na de eerste interventie, waarbij de randomisatie zal worden uitgevoerd door online software met een 1:1 toewijzing.

2.3 Pre-inschrijving Na zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek zal de diagnose van chronische anale fissuur worden overwogen wanneer een breder en dieper ulcus met keratineranden, aanwezigheid van een schildwachtlabel aan de externe top, hypertrofie van de anale papillen en blootliggende anale anus. sfincter (IAS) gladde spiervezels, zullen bestaan. Als routine op de afdeling colorectale chirurgie van Mansoura wordt elke patiënt ouder dan 50 jaar ingepland voor colonoscopie om colorectale kanker uit te sluiten, evenals kanker die verband houdt met bloeding per rectum of andere risicofactoren. Bovendien zullen patiënten worden beoordeeld op constipatie door preoperatieve en 6e maanden postoperatieve Wexner Constipation Score en op hun continentiestatus door preoperatieve en 6e maanden postoperatieve Fecal Incontinence Severity Index (FISI) en anorectale manometrie. Preoperatieve mechanische darmvoorbereiding is niet geïndiceerd, maar een enkele klysma op de dag van de procedure zal worden geadviseerd om onderzoek onder anesthesie (EUA) te vergemakkelijken, wat een verplichte eerste stap is bij alle beginnende anorectale procedures op onze afdeling. Passende trombo-embolische profylaxe zal worden voorgeschreven op basis van de risicostratificatie van de patiënt.

2.4 Interventies Geschikte patiënten zullen in gelijke verhoudingen worden gerandomiseerd tussen injectie met botulinetoxine (BT) en posterolaterale interne anale sfincterotomie (PIAS). Alle procedures worden uitgevoerd onder spinale anesthesie met de patiënt in gewijzigde lithotomiepositie door senior consultant colorectale chirurgen of onder hun directe supervisie. Op het moment van de anesthesie-inductie wordt 500 mg metronidazol toegediend. Alle procedures worden voorafgegaan door zachte anale dilatatie, het inbrengen van een anale retractor en EUA. Vervolgens gaat de chirurg over tot de toegewezen ingreep.

In groep I (BT-injectie) wordt 21 E in 3 verdeelde doses geïnjecteerd via de interne anale sluitspier om 3, 9 en 12 uur. Op de Egyptische markt zijn twee commerciële vormen beschikbaar; botulinumtoxine type A (Botox 100 IE/flacon; Coolock, Dublin, Ierland) en abobotulinumtoxine A (Dysport 500 U/flacon; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, VK). In het geval van Dysport moet eraan worden herinnerd dat de dosering in een verhouding van ongeveer 1 tot 3 is, wat betekent dat 50 IE Botox hetzelfde effect heeft als 150 IE Dysport.

In groep II (PIAS) wordt een huidincisie van 1,5 tot 2 cm in de omtrek van de huid op 5 uur buiten de anale rand geplaatst met behulp van een elektrocauterisatie-apparaat. Dissectie zal worden uitgevoerd door de intersfincterische groef om zowel IAS als externe anale sluitspier (EAS) te scheiden. Vervolgens wordt de IAS geïdentificeerd aan de hand van zijn karakteristieke witte vezels, gescheiden van het anale slijmvlies en beoordeeld onder direct zicht. Vervolgens wordt ongeveer 50% van de IAS verdeeld op 5 uur positie en eventuele skin tags of gehypertrofieerde anale papillen worden verwijderd waarbij de huidincisie open blijft om drainage mogelijk te maken.

In beide groepen wordt de procedure gevolgd door het uitoefenen van directe druk gedurende 5 minuten. De fissuur wordt op geen enkele manier gecureerd of gedebrideerd. Alle patiënten worden op de 1e postoperatieve dag ontslagen met aanbevelingen om gedurende drie weken ontlastingverzachter, vulmiddelen, een residurijk dieet en warme zitbaden te gebruiken om pijn te verminderen en constipatie en bloedingen te voorkomen. Op aanvraag analgetica in de vorm van oraal ketorolac 10 mg zijn toegestaan.

2.5 Follow-up van de patiënt Voor de eindpunten van de studie zullen alle patiënten gedurende zes maanden op de polikliniek worden opgevolgd. Het follow-upschema is als volgt, elke week gedurende de eerste maand, daarna aan het einde van de 2e, 3e, 4e, 5e en 6e maand. Patiënten zullen echter worden geadviseerd om de polikliniek op een ander tijdstip tijdens het onderzoek te bezoeken als ze een ongunstige gebeurtenis ontwikkelen. Bij elk bezoek wordt de zweer visueel geïnspecteerd en wordt het percentage re-epithelisatie subjectief gemeten. Het oplossen van de eerste symptomen, anale pijn en/of bloedingen zal worden aangepakt. De pijn wordt bij elk bezoek gemeten met de Visual Analog Scale (VAS) variërend van geen pijn "0" tot ergste pijn "10".

2.7 Berekening van de steekproefomvang Op basis van een poweranalyse en berekening van de steekproefomvang zal de gewenste steekproefomvang voor dit onderzoek 25 zijn voor elke interventiegroep. Gegeven een verwachte gemiddelde effectgrootte van 0,5 en p

2.8 Randomisatie; volgorde, generatie, toewijzing en implementatie Alle deelnemers die toestemming geven voor deelname en die aan de inclusiecriteria voldoen, worden willekeurig toegewezen aan BT-injectie en PIAS met een 1:1 toewijzing volgens een online software (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) gegenereerd randomisatieschema.

Randomisatie zal worden aangevraagd door een personeelslid dat niet zal deelnemen aan de zorg voor de patiënt, de follow-up, het verzamelen/analyseren van gegevens of het verkrijgen van toegang tot de resultaten van het onderzoek. In ruil daarvoor zal deze medewerker een antwoordformulier inplannen met een randomisatieplan dat uit 2 sets zal bestaan; elke set bevat 30 unieke nummers gerangschikt van de kleinste tot de grootste met de hele 60 nummers variërend van 1 tot 60. Elke set is gelabeld met een groepstoewijzing; BT injectie of PIAS. Vervolgens interpreteert het personeelslid dit formulier in 60 verzegelde enveloppen met het patiëntennummer erop en de toegewezen procedure erin en stuurt deze verzegelde enveloppen naar de senior bewoner van de afdeling. Op de dag van de ingreep wordt de verzegelde envelop geopend. 2.9 Blindering Dit onderzoek zal een open-label, niet-geblindeerde klinische studie zijn waarin patiënten en chirurgen op de hoogte zijn van de aard van de ingreep. data-analyzer zullen allemaal blind zijn voor de toewijzing tot het einde van de proef.